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中醫(yī)《中醫(yī)傷科學(xué)》第七章:常見骨折病證的治療(3)

2007-04-28 11:33 來源:
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  【上肢骨折.肱骨外科頸骨折

  【解剖特點(diǎn)】

  肱骨外科頸位于肱骨解剖頸下2厘米~3厘米,相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)移行于肱骨干的交界處,為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處,最易發(fā)生骨折。緊靠外科頸內(nèi)側(cè)有腋神經(jīng)向后進(jìn)入三角肌內(nèi),臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈通過腋窩。嚴(yán)重移位時(shí)可合并神經(jīng)血管損傷。肱骨外科頸骨折以老年人多見,亦可見于兒童與成人。

  【病因病理】

  肱骨外科頸骨折可分為裂紋骨折、嵌插型骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折、骨折合并脫位[如下圖].除裂紋骨折是由于直接暴力造成外,其它型骨折多是由間接暴力造成。

  1. 裂紋骨折醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

  肩部外側(cè)受到暴力,造成肱骨大結(jié)節(jié)撕裂與外科頸骨折,多為骨膜下骨折,故骨折片多無移位。

  2. 嵌插型骨折

  多為傳達(dá)暴力引起,屬穩(wěn)定性骨折。

  3. 外展型骨折

  由于上肢于外展位時(shí),手掌撐地受到間接暴力所致,骨折斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離,骨折斷端向前內(nèi)側(cè)成角,有時(shí)遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位,并合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

  4. 內(nèi)收型骨折

  上肢在內(nèi)收位時(shí)手掌撐地或肘部受到暴力而引起,骨折斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入,骨折斷端向外側(cè)成角,局部可見向外隆起明顯。

  5. 外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位

  上肢在外展外旋位受到暴力引起外展型骨折,若暴力繼續(xù)作用于肱骨頭,就可以造成肱骨頭前下脫位。

  【診斷要點(diǎn)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

  傷后局部腫脹,功能障礙,疼痛,大結(jié)節(jié)下方有壓痛和縱軸叩擊痛,肩部外觀無改變,應(yīng)注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。非嵌插型骨折則有骨擦音和異?;顒?dòng)。X片正位、穿胸位或外展位可確定骨折類型及移位情況。

  結(jié)合受傷史、臨床表現(xiàn)及X線檢查即可作出明確診斷。

  【治療方法】

  肱骨外科頸骨折,是接近關(guān)節(jié)的骨折,周圍肌肉比較發(fā)達(dá),肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛,骨折后局部血腫與其附近的軟組織易發(fā)生粘連。骨折的移位則直接影響結(jié)節(jié)間溝,使肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱發(fā)生粘連。如長(zhǎng)期固定肌肉粘連,易發(fā)生肩凝,致使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響,因此對(duì)外科頸骨折要仔細(xì)分析骨折的類型,明確整復(fù)手法,要求解剖對(duì)位。其次在固定基礎(chǔ)上,仍能保持活動(dòng),因此采取動(dòng)靜結(jié)合的原則,做到既要達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的固定,又能進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)。因此目前多使用超肩關(guān)節(jié)夾板固定法。

  1. 處理原則

  對(duì)于無移位的裂紋骨折或嵌插型骨折,不需要特殊處理,僅用三角巾懸掛傷肢2周后即可開始活動(dòng)。對(duì)有移位的骨折則采用手法整復(fù)加超關(guān)節(jié)夾板外固定。

  2. 手法整復(fù),夾板固定法

  整復(fù)方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

  患者坐位,一助手用布帶繞過腋下向上提拉肩部?;颊咧怅P(guān)節(jié)屈曲90°,前臂在中立位,另一助手以雙手握住患肘,并沿肱骨干縱軸向下牽引,注意外展型骨折應(yīng)外展位牽引,內(nèi)收型骨折先內(nèi)收位牽引,以糾正短縮移位,然后術(shù)者根據(jù)不同類型再采用不同手法整復(fù)。

  外展型:術(shù)者雙手握骨折部,兩拇指按于骨折近端的外側(cè),其它各指抱住骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè),在兩助手牽引下行外端內(nèi)擠(即向外牽拉),助手同時(shí)在牽拉下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。[如下圖]

  內(nèi)收型:術(shù)者兩拇指按住骨折部,將遠(yuǎn)骨折段近端向內(nèi)推,其他四指拉骨折遠(yuǎn)端外展,助手在牽引下外展肘部,一般骨折即可復(fù)位,用夾板暫時(shí)固定,然后用X線透視檢查。[如下圖]

  固定方法

  固定器材:①長(zhǎng)木板三塊,放于上臂的前、后、外三面,下達(dá)肘部,上端超過肩部,木板上端有小孔,以便作超關(guān)節(jié)固定。②短木板一塊,下達(dá)肱骨內(nèi)髁以上,上至腋窩部,木板的一端用棉花包裹,呈蘑菇頭樣。③紙壓平墊二塊。[如下圖]

  內(nèi)收型骨折:蘑菇頭應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁的上部。

  外展型骨折:蘑菇頭應(yīng)頂住腋窩部,三塊長(zhǎng)木板分別放在上臂的前、后、外側(cè)三面;若向前成角,外展型可在前側(cè)板成角處加一平墊,內(nèi)收型則在外側(cè)板骨折處放一平墊,先用三條布帶將夾板扎緊,然后長(zhǎng)布條穿過小孔,每空一孔作一結(jié),成環(huán)狀結(jié)扎,長(zhǎng)布條繞過對(duì)側(cè)腋下打結(jié)。固定后,術(shù)者一手捏住夾板上端,一手掌沿肱骨干縱軸叩擊肘部數(shù)次,這樣使骨折斷端緊密嵌插,使骨折穩(wěn)定。

  3. 練功活動(dòng)

  骨折固定后初期,可先讓患者握拳,使上肢肌肉緊張,然后,屈伸肘、腕關(guān)節(jié),收縮上肢肌肉等活動(dòng)。3周后練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng),活動(dòng)范圍應(yīng)循序漸進(jìn),每日練習(xí)十多次。一般4周左右即可解除外固定。后期應(yīng)配合中藥熏洗,以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng),練功活動(dòng)對(duì)老年患者尤為重要。

  4. 手術(shù)治療的適應(yīng)癥

  (1)有移位的陳舊性骨折。

 ?。?)移位嚴(yán)重、斷端極不穩(wěn)定或有軟組織嵌入,經(jīng)手法整復(fù)失敗者。

  5. 藥物治療

  根據(jù)三期用藥原則辨證施治。

  【注意事項(xiàng)】

  一、為了除外神經(jīng)血管的損傷,應(yīng)在治療前檢查手部的感覺和運(yùn)動(dòng)情況以及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

  二、注意是否有肩關(guān)節(jié)脫位。

  三、對(duì)于兒童外科頸骨折常不易查出,凡有上述外傷史且傷肢不能自動(dòng)抬舉,外科頸部位有明顯壓痛者,都應(yīng)考慮外科頸骨折的存在。

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