【上肢骨折.指骨骨折】

　　【基本概述】

　　指骨除拇指二節(jié)外，其余各指均由近、中、末三節(jié)組成。指骨骨折臨床也最為常見。

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　　指骨骨折多由直接暴力所致，易引起開放性骨折。骨折常為橫斷、斜形、粉碎或波及關(guān)節(jié)的骨折；或發(fā)生于近節(jié)、中節(jié)或末節(jié)指骨。

　　1. 近節(jié)指骨骨折：骨折斷端因骨間肌與蚓狀肌牽拉而向掌側(cè)突起成角[如下圖].

　　2. 指骨頸骨折：骨折亦向掌側(cè)突起成角，由于伸肌腱中央部的牽拉，遠(yuǎn)端可向背側(cè)旋轉(zhuǎn)達(dá)90゜，使遠(yuǎn)端的背側(cè)與近側(cè)的斷面相對而阻止骨折片的整復(fù)。

　　3. 末節(jié)指骨基底部背側(cè)骨折：末節(jié)指骨基底背側(cè)為指伸肌腱擴(kuò)張的止點(diǎn)，多由于手指伸直時(shí)，指端受暴力彎曲引起撕脫性骨折。骨折后末節(jié)手指屈曲呈典型的錘狀畸形，不能主動(dòng)伸直，又稱錘狀指[如下圖].

　　【診斷要點(diǎn)】

　　外傷后患處有腫脹、疼痛、功能障礙，有明顯的壓痛、畸形，可觸及異常活動(dòng)和骨擦音。X線檢查可明確診斷。

　　【治療方法】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　1. 整復(fù)方法

　?、?指骨干骨折：先拔伸牽引，用拇指與食指自尺橈側(cè)擠壓矯正側(cè)向移位，然后將遠(yuǎn)端逐漸掌屈，同時(shí)以另一手拇指將近端自掌側(cè)向背側(cè)頂住以矯正向掌側(cè)突起成角。（如下圖）

　?、?指骨頸骨折：整復(fù)時(shí)應(yīng)加大畸形，用折頂手法。即將骨折遠(yuǎn)端呈90゜向背側(cè)牽引，然后迅速屈曲手指，屈曲時(shí)應(yīng)將近端的掌側(cè)頂向背側(cè)。

　?、?末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折：整復(fù)時(shí)，只要將近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，可使指骨基底向被撕脫的骨片靠近。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　2. 固定方法

　　指骨干骨折復(fù)位后，根據(jù)成角情況放置小固定墊，用夾板局部固定患指，再令患指握一裹有3～4層紗布的小圓柱狀固定物，使手指屈向舟狀骨結(jié)節(jié)，以粘膏固定，外加繃帶包扎。三周后去除固定。

　　指骨頸骨折固定方法與指骨干相同。

　　末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折，復(fù)位后用塑料夾板或石膏固定。

　　3. 練功活動(dòng)

　　早期功能鍛煉，去外固定后加強(qiáng)活動(dòng)。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥，解除外固定后用中藥熏洗。

　　【上肢骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折】

　　【基本概述】

　　橈骨下端關(guān)節(jié)面以上2厘米～3厘米處是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折，尤以成年人多見。

　　【解剖特點(diǎn)】

　　正常人的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，其背側(cè)邊緣長于掌側(cè)緣，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°（即掌傾角）；橈骨莖突比尺骨莖突長1厘米～1.5厘米，故橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面又向尺側(cè)傾斜20°～25°（尺傾角）[如下圖].

　　橈骨下端具有掌、背、橈、尺四個(gè)面，掌側(cè)光滑凹陷，有旋前方肌附著；背側(cè)凸起，有四個(gè)骨性腱溝，內(nèi)有伸肌腱；橈側(cè)面延長成莖突，有肱橈肌附著及外展拇長肌腱和伸拇短肌腱腱鞘；尺側(cè)面構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，為前臂旋轉(zhuǎn)的樞紐。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)，不但橈骨下端的關(guān)節(jié)面角度隨之改變，而且位于橈骨背側(cè)腱溝的肌腱也隨之扭曲。如復(fù)位不良，均可造成腕及手指的功能障礙。

　　【病因病理】

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折多為間接暴力造成。跌倒時(shí)手掌或手背著地，地面的反作用力由手掌或手背上傳；而身體的重量則由上臂向下，二者相互撞擊，作用于橈骨遠(yuǎn)端，使之骨折。20歲以下的患者，由于骨骺尚未愈合，損傷后常致骨骺分離。有時(shí)也可由直接暴力所致，如汽車搖柄直接打擊橈骨下端，發(fā)生骨折，多呈粉碎型，現(xiàn)較少見。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　分型　由于受傷時(shí)患者的體位不同，以及暴力大小不一，造成骨折的情況也不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。

　　1. 伸直型（克力氏骨折）

　　由于跌倒時(shí)患者手掌先著地，腕關(guān)節(jié)處于背伸位跌倒，骨折多為橫斷、粉碎。老年人往往有縱形骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。暴力小時(shí)骨折多呈嵌插且無移位；暴力大時(shí)則造成骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位，橈骨下端關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜，掌傾角或尺傾角變小或成負(fù)值。嚴(yán)重者可合并尺骨莖突骨折或下尺橈關(guān)節(jié)脫位。[如下圖]

　　2. 屈曲型（史密氏骨折）

　　較少見。發(fā)生的原因及骨折移位與伸直型相反，又稱反克力氏骨折。是由于患者跌倒時(shí)手背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌屈所致，骨折遠(yuǎn)端向橈掌側(cè)移位[如下圖].

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 癥狀：傷后腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙，骨折無移位或不完全骨折時(shí)，腫脹疼痛均較輕。

　　2. 體征：橈骨遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位時(shí)，可見“餐叉”樣畸形[如下圖].橈骨遠(yuǎn)端有環(huán)狀壓痛和縱軸叩擊痛，并可觸及骨擦音和異常活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

　　3. X線檢查：拍攝腕關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位片可明確骨折類型和骨折移位方向。

　　【治療方法】

　　對于無移位的骨折，僅用夾板固定2周～3周即可。

　　對于有移位的骨折，則須手法整復(fù)。

　　1.整復(fù)方法醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　伸直型骨折：患者取坐位或平臥位，肩外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位，一助手握住肘部，術(shù)者兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指置于腕部，扣緊大小魚際，先順勢拔伸2分鐘～3分鐘[如下圖①]，待重疊移位完全矯正后，迅速尺偏并掌屈，使之復(fù)位[如下圖②]，這時(shí)，可檢查到橈骨莖突比尺骨莖突長，但比尺骨莖突低。 骨折復(fù)位后，術(shù)者一手托住腕部，另一手拇指沿伸、屈肌腱由遠(yuǎn)端向近端推按，疏理肌腱，使之恢復(fù)到正常位置。

　　屈曲型骨折：手法整復(fù)方法與伸直型相反。

　　2. 固定器材

　　小夾板四塊，布帶四根，紙壓墊二塊。

　　3. 固定方法

　　伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別置一平墊，然后放上夾板，夾板上端達(dá)前臂中、上1/3，橈背側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，以限制手腕的橈偏和背伸活動(dòng)；屈曲型骨折則在遠(yuǎn)端的掌側(cè)和近端的背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈活動(dòng)，扎上三條布帶，最后將前臂懸掛胸前，保持固定4周～5周[如下圖].并定期作X線復(fù)查。

　　4. 練功活動(dòng)

　　固定開始后就可作指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，即完全的握拳伸指活動(dòng)，及肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。解除外固定后開始作腕關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

　　5. 藥物治療

　　按三期用藥原則辨證用藥。