【軀干骨折。脊柱骨折脫位】

　　【解剖特點】

　　脊柱在全身骨骼中占主要地位，是內(nèi)臟的支持和保護(hù)器，是負(fù)重、運動、吸收震蕩和平衡身體的主要結(jié)構(gòu)。

　　脊柱是由33個脊椎構(gòu)成的，具有一定伸屈活動的支柱。成年人有5個骶椎，融合為骶骨；4個尾椎，形成尾骨，因此在人體中能運動的脊椎骨只有24個：頸椎 7個，胸椎12個，腰椎5個，除第一、二頸椎的構(gòu)造形狀比較特殊外，其余各椎體都有共同相似點，都包括椎體、椎體附件、椎弓根、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突和棘突[如圖].

　　脊柱由上而下逐漸增大，頸椎細(xì)小，腰椎粗大而堅固。脊柱有四個生理弧度：頸椎和腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸，弧形交界處最易發(fā)生骨折[如圖].

　　從解剖功能來看，脊柱可以分為以下幾個基本部分。

　　1. 椎體和椎間盤

　　椎體形如短柱狀，上下兩端平坦，它主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，兩椎體間有椎間盤（椎間盤包括髓核、纖維環(huán)、軟骨板），這一部分的功能是負(fù)重，為軀干的支柱。椎間盤還具有吸收震蕩的彈簧作用。

　　2. 神經(jīng)弓與小關(guān)節(jié)突

　　神經(jīng)弓是椎弓根與椎板合抱融合而形成的弧形結(jié)構(gòu)。主要功能是保護(hù)脊髓神經(jīng)。在椎弓根與椎板融合處，有小關(guān)節(jié)突，與鄰近椎體的上下關(guān)節(jié)突互相緊密結(jié)合形成小關(guān)節(jié)，它們的關(guān)節(jié)面方向不一致，在頸椎呈上下面接觸，胸椎呈前后面接觸，腰椎呈左右面接觸，這種結(jié)構(gòu)可以加強脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱脫位。

　　3. 棘突與橫突

　　棘突起于椎板融合處向后下，有防止脊柱過伸的作用，棘突上有棘上韌帶、棘突間韌帶附著，有防止脊柱過屈的作用。橫突起于椎弓根與椎板的融合處，并向外側(cè)突出，其上有穩(wěn)定脊柱的肌肉附著點。

　　4. 韌帶

　　主要有三條。前面為前縱韌帶，后面有后縱韌帶、黃韌帶[如圖].

　　這三條韌帶從枕骨到骶骨縱貫全長，尤其是前縱韌帶，異常堅固，可承受15公斤的拉力不致斷裂，對防止脊柱過伸有重要作用。

　　5. 椎管

　　椎弓根與椎體相互合抱串連一起，形成一椎形管腔叫椎管。椎管始于枕骨大孔，止于尾骨，其內(nèi)有脊髓神經(jīng)通過，椎管大小不一致，一般頸椎較寬，胸椎較窄，腰椎最寬。

　　6. 椎間孔

　　兩椎體之間，左右各形成一孔，即椎間孔，脊神經(jīng)由此穿出[如圖].

　　7. 脊髓神經(jīng)

　　脊髓始于枕骨大孔下緣，止于第一腰椎下緣，以下為馬尾神經(jīng)，共31對脊神經(jīng)，頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。胚胎期脊髓與椎管等長，三個月后由于脊柱生長快而脊髓生長慢，故到成人時，脊髓末端居于第一腰椎下緣，故第二腰椎以下發(fā)生骨折脫位時常合并馬尾神經(jīng)損傷，而第二腰椎以上則合并脊神經(jīng)損傷[如圖].

　　另外，脊髓有2個擴張部，即頸膨大，在頸3～7之間，腰膨大在胸10～腰1之間，腰膨大為膀胱自主排尿中樞。

　　【病因病理】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　脊柱骨的脫位除少數(shù)是由槍傷、炸傷、打砸傷等直接暴力外，絕大多數(shù)是由間接暴力所致，如跌傷、碰傷、撞傷等。

　　1. 根據(jù)其發(fā)病機理可分為屈曲型和伸直型兩種：

　　屈曲型：最常見。占所有脊柱骨折脫位的90%以上，其中70%以上發(fā)生在胸腰段?？梢娙N情況：

　?、?由高處跌下，足或臀部先著地，脊柱猛烈前屈，造成椎體楔形骨折。椎體壓縮多僅限于1個～2個椎體[如圖].脊椎的生理弧度可消失，出現(xiàn)后突、側(cè)彎等畸形。

　?、?當(dāng)向前彎腰時，由于重物打擊背部或肩部，使脊柱極度前屈，亦可發(fā)生椎體壓縮骨折，一般較重，可達(dá)正常椎體的1/2以上，且多粉碎，常合并小關(guān)節(jié)半脫位或脫位，以及不同程度的脊髓損傷。

　?、?當(dāng)站立或行走時，被車輛或其他正在運行的物體撞擊于背部或腰部，脊柱上受到該外力的作用時，易發(fā)生骨折脫位，由于原發(fā)損傷嚴(yán)重，故常合并脊髓損傷。

　　伸直型：伸直型脊柱骨折較少見。一方面是由于前縱韌帶很堅強，另一方面，外力使脊柱向后伸展比前屈的機會少。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　該型骨折多發(fā)生于脊柱過度后伸時，如患者從高處仰面跌下，背部或腰部撞擊在地面上的木梁或其他堅硬的物體上，被撞擊的部分是杠桿的支點，頭與兩下肢形成杠桿的二臂繼續(xù)向下墜落，使脊柱驟然過度后伸而致。

　　2. 根據(jù)骨折后穩(wěn)定程度可分為：

　?。?） 穩(wěn)定型脊柱骨折

　　單純椎體壓縮骨折，椎體壓縮不超過1/2，不合并附件骨折或韌帶撕裂者，或單純附件骨折，骨折后無移位趨向。

　?。?） 不穩(wěn)定型骨折

　　椎體壓縮超過1/2，粉碎并伴有脫位、附件骨折或韌帶斷裂等聯(lián)合損傷，因脊柱大部分受破壞，故在搬運中易損傷脊髓或馬尾神經(jīng)。

　　【診斷要點】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　1. 患者受傷后局部腫脹、疼痛，骨折處兩側(cè)肌肉緊張，不能站立，翻身困難，脊柱各方向運動障礙。

　　2. 診斷脊柱骨折脫位，必須具有詳細(xì)的受傷史，周到的體檢和準(zhǔn)確的X線檢查三方面內(nèi)容。

　　3. 體檢時切忌亂翻動病人，或勉強讓病人坐立或讓病人彎腰，應(yīng)根據(jù)患者自述的疼痛位置，仔細(xì)檢查該部脊柱。如能發(fā)現(xiàn)壓痛、血腫或畸形（屈曲型可見后凸畸形），即可診斷，若同時伴有截癱者，應(yīng)初步確定知覺消失和減退的平面。

　　4. X線觀察的內(nèi)容（正側(cè)位）：

　?、?椎體是否有壓縮（程度）、裂紋、粉碎或移位；

　?、?椎管管腔或椎間孔是否變形或有骨片進(jìn)入；

　?、?椎體附件是否有骨折；

　?、?椎間隙是否有變窄；

　　⑤ 棘突間的距離是否加寬（側(cè)位），棘突是否在一條直線上。

　　懷疑椎弓根骨折（峽部）應(yīng)加攝腰椎斜位片，椎體附件斜位觀察之綜合形象如“狗形”：椎弓根相當(dāng)于“狗眼”；峽部相當(dāng)于“狗頸”；上關(guān)節(jié)突為“狗耳”；橫突為“狗頭”；椎板為“狗身”；兩下關(guān)節(jié)突為“狗的前后腿”[如圖].

　　【急救處理】

　　對于任何脊柱骨折脫位的可疑患者，不可任意搬動，均應(yīng)按照具體情況給予適當(dāng)?shù)募本忍幚?，就地予止痛針并妥善處?a href="http://m.348239.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克后轉(zhuǎn)運醫(yī)院。在搬動過程中應(yīng)保持脊柱的伸直位，避免屈曲和扭轉(zhuǎn)，搬運人員要動作一致，如頸椎骨折應(yīng)有一人固定頭部，略加牽引，勿使其轉(zhuǎn)動、活動，屈曲型的應(yīng)放在俯臥位。

　　【治療方法】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　1. 復(fù)位

　　屈曲型脊柱骨折：為最常見的椎體壓縮性骨折。

　?、?雙踝懸吊法：患者俯臥，兩踝部襯上棉墊后用繩縛扎，將兩足徐徐吊起，使身體與床面約45°成角[如圖].

　　術(shù)者用手掌在患處適當(dāng)按壓以矯正后凸畸形，此法復(fù)位前可給止痛劑或局部麻醉。復(fù)位后患者仰臥硬板床，骨折部墊軟枕。

　　② 攀索疊磚法：此法是一種過伸位脊椎骨折復(fù)位法。先令患者雙手攀繩，以磚六塊，分左右各疊置三塊，雙足踏于磚上，然后抽去足下墊磚，讓身體懸空（足尖觸地），脊柱呈過伸位，醫(yī)者站在患者腰后，將后凸畸形矯正。適用于體格健壯屈曲型單純性胸腰椎壓縮性骨折的患者。

　?、?墊枕法：使用此法時，患者應(yīng)仰臥于硬板床上，骨折部置軟枕，墊枕可逐漸加高，使脊柱過伸[如圖]

　　此法若配合練功療法效果更好。適用于屈曲型單純性胸腰椎壓縮性骨折，以及過伸復(fù)位后維持整復(fù)效果。

　　④ 攀門拽伸法：此法是使患者俯臥于硬板床上，患者雙手攀住木板上緣，用三人在下腰部與雙下肢拔伸牽引，醫(yī)者用雙手按壓骨折部進(jìn)行復(fù)位。這是一種非過伸位脊柱骨折復(fù)位法，適用于不穩(wěn)定性的屈曲型胸腰椎壓縮或粉碎骨折，以及老年體弱的患者。

　?、?持續(xù)牽引法：對于輕度移位、無關(guān)節(jié)交鎖的頸椎骨折，一般采用枕頜布托牽引。即將枕頜布托套住枕部與下頜部，通過滑車進(jìn)行牽引，頭頸略后伸，牽引重量2公斤～3公斤，持續(xù)牽14周～6周[如圖].

　　伸直型脊柱骨折

　　伸直型脊柱骨折極少見。若頸椎部損傷時，可采用頸椎中立位枕頜布托牽引，必要時可使頸椎稍向前屈。無脊髓損傷者，持續(xù)牽14周～6周后，換帶頸托或石膏圍領(lǐng)保護(hù)。腰椎損傷時，應(yīng)避免脊柱后伸，根據(jù)需要將脊柱安置于伸直位或略屈曲的位置。

　　2. 固定方法

　　脊柱骨折脫位整復(fù)后，應(yīng)予以適當(dāng)?shù)墓潭?。一般單純性胸腰椎壓縮骨折，須仰臥于硬板床，骨折部墊軟枕。臥床時間3周～4周。對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，應(yīng)采用脊椎骨折夾板[如圖]或石膏背心、金屬支架固定[如圖]，固定時間4周～6個月，必要時亦可手術(shù)治療。頸椎骨折脫位者，經(jīng)整復(fù)與持續(xù)牽引后，可給予頸托或石膏圍領(lǐng)固定。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　3. 練功活動

　　胸腰椎骨折通過練功活動可以達(dá)到復(fù)位與治療的目的，不但可以使壓縮的椎體復(fù)原，保持脊柱的穩(wěn)定，而且由于早期活動可增加腰背肌肌力，不致于產(chǎn)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，亦可避免或減少后遺的慢性腰痛。傷后若無休克等合并癥的單純壓縮性骨折，應(yīng)在復(fù)位后第2天起開始逐步練功，一般4周以后即可帶夾板下床活動。對于不穩(wěn)定性骨折，臥床1周～2周后開始練功，下床時間應(yīng)在6周～8周以后，且須用胸腰椎夾板固定，傷后4個月內(nèi)應(yīng)避免向前彎腰的動作。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　對于屈曲型脊柱骨折練功應(yīng)按照以下的順序進(jìn)行：

　　五點支撐法：患者仰臥于硬板床上，用頭部、雙肘部及足跟部五點支撐起全身，使背部盡力騰空后伸。傷后早期即可采用此法[如圖].

　　三點支撐法：仍仰臥位，患者用頭部及雙足跟部支撐起全身，并盡力將背部騰空后伸，雙上肢屈曲搭于胸前。此法適用于骨折中后期[如圖].

　　四點支撐法：仍仰臥位，將雙上肢高舉于頭上，手掌撐在床上，遠(yuǎn)端雙足跟部與雙手掌同時用力將身體騰空后伸如拱橋[如圖]，此法適用于骨折中后期，特別是青壯年患者。

　　飛燕點水法：患者取俯臥位，雙上肢后伸，雙下肢伸直并攏，在上肢后伸、頭與背部盡力后伸的同時，下肢伸直后伸，全身翹起，僅讓腹部一點著床呈一弧形如燕子點水狀。適用于骨折中后期[如圖].

　　4. 藥物治療

　　按傷科三期辨證論治。