慢性肺源性心臟病的定義、病因、診斷和治療—中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？键c(diǎn)

2021-03-12 17:51 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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概述：

由慢性支氣管、肺、胸廓疾病或肺血管病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的一類(lèi)心臟病。

病因

慢性支氣管——肺疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)

嚴(yán)重的胸廓畸形

肺血管疾病

其他：睡眠呼吸暫停綜合征等

二、右心功能改變：右心肥厚、右心擴(kuò)大及右心衰竭。

肺心?。河倚谋谠龊瘢倚那粩U(kuò)張

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成

肺血管阻力增加的功能性因素

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成

肺血管阻力增加的解剖性因素

發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成

血容量增多和血液粘滯度增加

臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期（包括緩解期）

原發(fā)病表現(xiàn)：

長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動(dòng)后心悸、氣促加重。

肺氣腫體征

肺部聽(tīng)診常有干、濕啰音

肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征：

肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)。

右心室肥大：心濁音界向左擴(kuò)大，劍突下觸及心臟收縮期搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。

其他：肺氣腫顯著的患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝腫大

肺、心功能失代償期（急性加重期）

1.呼吸衰竭：

低氧血癥：胸悶、心悸、心率增快和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐甚至昏迷。

高碳酸血癥（二氧化碳潴留）：頭痛、多汗，夜間失眠、日間嗜睡。重癥患者出現(xiàn)幻覺(jué)、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。

2.心力衰竭：

右心衰竭為主。

主要體征：頸靜脈怒張，肝腫大伴有觸痛，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，下肢水腫，腹水。

心臟體征：三尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音，或舒張期奔馬律，房性心律失常多見(jiàn)。嚴(yán)重休克。

并發(fā)癥

肺性腦?。簢?yán)重缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。出現(xiàn)譫妄、恍惚和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀。首要死亡原因。

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂：最常見(jiàn)并發(fā)癥，以呼酸最常見(jiàn)。

心律失常：以房性快速性心律失常多見(jiàn)。

休克：感染性休克、心源性休克。

消化道出血：嚴(yán)重缺氧和酸中毒導(dǎo)致消化道黏膜糜爛出血。

其他：如功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

胸部X線：原發(fā)疾病及急性肺部感染特征外，尚有：

肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；

肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；

右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。

心電圖：肺型P波，右心室肥大

電軸右偏，額面平均電軸≥90°

重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1 ＋SV5≥1.05mV， RV1 ≥ 1.0mV

電軸右偏

超聲心動(dòng)圖：

右室內(nèi)徑增大（≥20mm）右室流出道增寬（≥30mm）

血?dú)夥治觯?/p>

呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

血液一般檢查：繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血紅蛋白升高

血液生化檢查：電解質(zhì)紊亂

診斷與鑒別診斷

診斷：

有慢性肺、胸疾患病史，有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征或右心功能不全的征象臨床表現(xiàn)，同時(shí)排除其他引起右心病變的心臟病，即可診斷本病。

鑒別診斷

冠心病

常有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)

心臟增大主要為左心室肥大，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音，X線檢查顯示心臟向左下擴(kuò)大，心電圖檢查顯示缺血型ST- T改變等客觀改變

慢性心臟瓣膜病

心肌病

病情評(píng)估

1.臨床分期

急性加重期

緩解期

2.病情評(píng)估

急性加重期應(yīng)根據(jù)血?dú)?、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等綜合判斷病情。

慢性肺心病患者死亡率10-15%。

治療與預(yù)防

（一）急性加重期治療

1.控制感染（關(guān)鍵）：

慢性肺心病并發(fā)的感染多為混合性感染，故應(yīng)聯(lián)合用藥，一般可首選青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)等。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物更合理。多需靜脈用藥。長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物要防止真菌感染。

2.改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭。

采取綜合治療措施，包括緩解支氣管痙攣，清除痰液, 通暢呼吸道，持續(xù)低濃度給氧，應(yīng)用呼吸中樞興奮劑等。必要時(shí)施行機(jī)械通氣。

3.控制心力衰竭：

利尿劑

常用藥：氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯

原則：短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合用藥

注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠

強(qiáng)心劑

應(yīng)用指征：

感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑療效不佳而反復(fù)水腫的心力衰竭患者；

合并室上性心律失常，心室率＞100次/分者；

以右心衰竭為主，無(wú)明顯急性感染者；

出現(xiàn)急性左心衰竭者。

原則：

劑量宜小，約為常規(guī)劑量的1/2——2/3。

選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。

注意事項(xiàng)：

低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑

可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心衰患者有一定效果，可應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物。

4.控制心律失常

房性異位心律隨著病情好轉(zhuǎn)多可迅速消失，如經(jīng)治療仍不能消失時(shí)，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷C或地高辛治療；對(duì)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速者，可選用利多卡因、胺碘酮等藥物。另外，要注意避免應(yīng)用β受體阻滯劑，以免誘發(fā) 支氣管痙攣加重病情。

5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可解除支氣管痙攣、改善通氣、降低肺泡內(nèi)壓力、減輕右心負(fù)荷在有效控制感染的情況下，短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有利于糾正呼吸衰竭和心力衰竭。

6.抗凝治療

應(yīng)用低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，也可應(yīng)用阿魏酸鈉等。

7.并發(fā)癥處理：

肺性腦?。?/p>

糾正缺氧和二氧化碳潴留

控制感染

糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂

控制腦水腫快速靜脈滴注甘露醇；

興奮、躁動(dòng)時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑；

其他：