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慢性阻塞性肺疾病

大綱要求掌握的要點(diǎn)

1.概述

2.病因

3.臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

4.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

5.診斷

6.病情評(píng)估

7.治療與預(yù)防

概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。

最終導(dǎo)致：肺心病和呼吸衰竭

病因與發(fā)病機(jī)制：環(huán)境因素+自身因素

1.吸煙：最主要的病因。

2.職業(yè)粉塵和化學(xué)因素

3.環(huán)境污染

4.感染因素：是發(fā)病和病情發(fā)展的重要因素。常見(jiàn)細(xì)菌和病毒。

5.其他

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

慢性咳嗽：晨間咳為重。

咳痰：白色漿液或泡沫樣痰，急性發(fā)作時(shí)常為膿痰。

氣短及呼吸困難：COPD的典型癥狀。

喘息和胸悶：特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。

其他：食欲減退，消瘦

2.體征：早期可無(wú)異常

逐漸加重出現(xiàn)肺氣腫體征

望：桶狀胸、呼吸變淺，

頻率增快

觸：語(yǔ)顫減弱

叩：過(guò)清音、心濁音界縮小，

肺下界和肝濁音界下降

聽(tīng)：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)、

干（或）濕性音

二、并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭：缺氧和CO2潴留。

2.自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線(xiàn)檢查可確診。

3.慢性肺源性心臟病：是COPD的最終結(jié)局

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.肺功能：FEV1出現(xiàn)減少，且FEV1/FVC＜70%。

2.胸部X線(xiàn)：早期無(wú)變化；病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變及肺氣腫改變。

3.血?dú)夥治觯嚎纱_定是否發(fā)生呼吸衰竭及其類(lèi)型。

肺野擴(kuò)大

透亮度增加

肋間隙增寬

橫隔下降

心界縮小

診斷

吸煙史＋癥狀＋體征＋肺功能檢查結(jié)果等綜合確定。

COPD必備條件：不完全可逆的氣流受限。

支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：FEV1/FVC＜70%最有助于診斷，并對(duì)嚴(yán)重程度分級(jí)。

治療和預(yù)防

一、穩(wěn)定期治療

1.健康教育與管理：

戒煙

環(huán)境治理

2.支氣管擴(kuò)張藥：

是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。

支氣管擴(kuò)張劑

√種類(lèi)：

β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林

沙美特羅、福莫特羅

抗膽堿能藥物：異丙托溴銨

噻托溴銨

茶堿：氨茶堿

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：FEV1%＜50%，有臨床癥狀患者，以及反復(fù)加重的COPD患者。

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑，比單用效果好。

目前有布地奈德加福莫特羅、氟地卡松加沙美特羅。

4.祛痰藥：鹽酸氨溴索、N——乙酰半胱氨酸

5.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）應(yīng)用指征：

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。

PaO255——60mmHg，或SaO2＜89%，肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥

方法：流量1-2L/min 持續(xù)時(shí)間>15h/d

6.康復(fù)治療

鍛煉

營(yíng)養(yǎng)

心理

二、急性加重期治療

1.控制感染（重點(diǎn)）：細(xì)菌感染是主要原因，選用敏感抗生素是最重要治療措施。

2.擴(kuò)張支氣管：以短效β2受體激動(dòng)劑為主，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。

3.控制性氧療：

持續(xù)低濃度氧療，濃度28-30%

氧療達(dá)到目標(biāo)：PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%

4.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍

5.其他：祛痰、補(bǔ)液、機(jī)械通氣

三、預(yù)防

戒煙

環(huán)境污染的治理

加強(qiáng)鍛煉

家庭氧療

對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、評(píng)估及治療有重要意義的檢查是

A.胸部X線(xiàn)

B.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

C.肺功能檢查

D.血常規(guī)

E.胸部CT

『正確答案』C

『答案解析』對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

COPD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素為

A.吸煙

B.職業(yè)粉塵

C.大氣污染

D.氣溫突變

E.感染因素

『正確答案』A

『答案解析』COPD發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素為吸煙。

A3題型（1-3題共用題干）

男性，50歲，咳嗽、咳痰史10余年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，活動(dòng)后氣急2年，病情加重3天，伴發(fā)熱，咳膿痰，呼吸困難。查體：雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺干、濕啰音。

1.該患者的診斷應(yīng)首先考慮

A.慢性支氣管炎穩(wěn)定期

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

C.支氣管哮喘急性發(fā)作期

D.慢性支氣管炎緩解期

E.慢性阻塞性肺疾病緩解期

『正確答案』B

『答案解析』根據(jù)題干給出的信息，診斷應(yīng)首先考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.為明確診斷應(yīng)做下列哪項(xiàng)檢查

A.胸部Ⅹ線(xiàn)片

B.痰細(xì)菌學(xué)檢查

C.肺功能測(cè)定

D.血常規(guī)檢査

E.血肝、腎功能檢查

『正確答案』C

『答案解析』對(duì)COPD診斷、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

3.該患者主要治療是

A.應(yīng)用抗生素

B.鎮(zhèn)咳祛痰

C.吸氧

D.霧化吸入

E.β2受體激動(dòng)劑

『正確答案』A

『答案解析』細(xì)菌感染是導(dǎo)致COPD急性加重最重要的原因，故選用敏感抗生素是極為重要的治療措施。

A1型題

1.慢阻肺（COPD）急性加重期伴細(xì)菌感染時(shí)，最主要的臨床表現(xiàn)是

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰與粘液痰

C.咳膿性痰且痰量增加

D.肺部有哮鳴音

E.肺底部有細(xì)濕啰音

『正確答案』C

『答案解析』疾病分期評(píng)估

急性加重期：咳、痰、喘加重，痰多或發(fā)熱。

穩(wěn)定期：咳、痰、喘減輕或穩(wěn)定。

2.男，68歲。突發(fā)左胸疼痛，呼吸困難2小時(shí)就診。既往COPD病史10年。查體：BP130/190mmHg，左上肺叩診呈鼓音，雙肺呼吸音減弱。心率108次/分。該患者最可能的診斷是

A.左上肺炎

B.肺血栓栓塞癥

C.自發(fā)性氣胸

D.急性左心衰

E.支氣管哮喘

『正確答案』C

『答案解析』自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線(xiàn)檢查可確診。

A3題（1——3題共用題干）

男性，48歲，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活動(dòng)后氣急4年，突然呼吸困難2小時(shí)。查體：口唇發(fā)紺，呼吸急促，桶狀

左側(cè)叩診鼓音，右肺呼吸音左肺呼吸音消失，無(wú)干、濕性啰音。

1.該患者診斷應(yīng)考慮

A.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)左側(cè)自發(fā)性氣胸

B.慢性阻塞性肺疾病

C.慢性支氣管炎

D.急性左心力衰竭

E.支氣管哮喘急性加重期

『正確答案』A

『答案解析』根據(jù)題干給出的信息，診斷應(yīng)首先考慮慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸。

2.該患者急需做的檢查是

A.胸部X線(xiàn)檢查

B.肺功能檢查

C.血常規(guī)

D.血?dú)夥治?/p>

E.心臟彩超

『正確答案』A

『答案解析』自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進(jìn)行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線(xiàn)檢查可確診。

3.確診后最重要的處置是

A.吸氧

B.抗生素應(yīng)用

C.支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用

D.胸腔排氣

E.呋塞米靜脈注射

『正確答案』D

『答案解析』自發(fā)性氣胸確診后最重要的處置是胸腔排氣。

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