【小兒橈骨頭半脫位】

　　【基本概述】

　　小兒橈骨頭半脫位又稱“牽拉肘”，俗稱“肘掉環(huán)”，多發(fā)生于四歲以下的幼兒，是臨床中常見的肘部損傷。因幼兒橈骨頭發(fā)育不完全，頭頸的直徑幾乎相等，環(huán)狀韌帶松弛，因此，在外力的作用下易發(fā)生半脫位。

　　【病因病理】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　幼兒在肘關(guān)節(jié)伸直時，由于腕部受到牽拉力。如穿衣、走路跌倒時腕部被成人握住，此時由于肘部受到突然的牽拉力，使肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓驟增，關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶被吸入肱橈關(guān)節(jié)間隙，橈骨小頭被環(huán)狀韌帶卡住，阻礙了橈骨小頭的回納而形成半脫位。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　傷后患兒肘部疼痛，功能障礙，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲前臂旋前位，不敢旋后，不能抬舉、取物，橈骨頭處可出現(xiàn)輕度腫脹、壓痛明顯等。X線檢查無異常改變。

　　【治療方法】

　　1. 手法復(fù)位其家長抱患兒正坐，術(shù)者與患兒相對，以右側(cè)為例，術(shù)者以左手拇指放在橈骨頭外側(cè)處，右手握其腕上部，并慢慢地將前臂旋后，一般半脫位在旋后過程中常可復(fù)位。

　　若不能復(fù)位，則右手稍牽引至肘關(guān)節(jié)伸直旋后位，左手拇指加壓于橈骨頭處，然后屈曲肘關(guān)節(jié)，?？陕牭交蚋杏X到輕微的入臼聲?；蚩汕?0゜向旋后方向來回旋轉(zhuǎn)前臂，也可復(fù)位。

　　2. 復(fù)位后處理復(fù)位后患兒肘部疼痛立即消失，停止哭鬧，屈肘自如，并能上舉取物。如無明顯腫痛，一般不用外敷藥物，可用頸腕吊帶懸掛于屈肘位2～3天，并囑家長為小兒穿脫衣服時多加注意，避免牽拉患肢，以防屢次發(fā)生而形成習(xí)慣性脫位。

　　【月骨脫位】

　　【基本概述】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　月骨脫位是腕關(guān)節(jié)的腕骨脫位中最常見的損傷。月骨居近排腕骨中線，正面觀為四方形，側(cè)面觀呈半月形，掌側(cè)較寬，背側(cè)較窄。月骨近端與橈骨下端、遠(yuǎn)端與頭狀骨、內(nèi)側(cè)與舟狀骨互相構(gòu)成關(guān)節(jié)面。月骨四周均為軟骨面，與橈骨下端之間僅有橈月背側(cè)及掌側(cè)韌帶相連，細(xì)小的營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進(jìn)入月骨，維持其正常血液供應(yīng)。月骨的前面相當(dāng)于腕管，為屈指肌腱和正中神經(jīng)的通道。臨床上月骨向掌側(cè)脫位多見，向背側(cè)脫位很少。

　　【病因病理】

　　月骨脫位多由傳達(dá)暴力所致。由于跌倒時手掌先著地，腕部極度背伸，月骨被橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側(cè)移位，關(guān)節(jié)囊破裂而引起月骨向掌脫位。此時前面的腕管受壓，可使屈拇肌腱與正中神經(jīng)產(chǎn)生受壓癥狀和功能障礙。脫位時橈月背側(cè)韌帶已斷裂，若橈月掌側(cè)韌帶又扭曲或斷裂，則影響月骨的血液循環(huán)，容易引起缺血性壞死。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　患者多有明顯的腕背伸位手掌著地的外傷史。腕部掌側(cè)腫脹、隆起、疼痛、壓痛明顯。由于月骨脫位壓迫屈指肌腱，使之張力加大，腕關(guān)節(jié)呈屈曲位，中指不能完全伸直，握拳時第三掌骨頭明顯塌陷，叩擊該掌骨頭則有明顯疼痛。脫位的月骨壓迫正中神經(jīng)，使拇、食、中指感覺異常與屈曲障礙。X線正位片顯示月骨由正常的四方形變成三角形，側(cè)位片可見月骨凹形關(guān)節(jié)面與頭狀骨分離而轉(zhuǎn)向掌側(cè)。（圖）

　　【治療方法】

　　1. 手法復(fù)位

　　法一：拇指整復(fù)法：患者取坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90゜，兩助手分別握住肘部和手指對抗?fàn)恳?，在拔伸牽引下前臂旋后（即仰掌），腕關(guān)節(jié)背伸，使橈骨與頭狀骨之間的關(guān)節(jié)間隙加寬，術(shù)者兩手握住患者腕部，兩手拇指用力推壓月骨凹面的遠(yuǎn)端，迫使月骨進(jìn)入橈骨和頭狀骨間隙，然后逐漸使腕關(guān)節(jié)掌屈，當(dāng)月骨有滑動感、中指可以伸直時，多表明已復(fù)位。[如圖]

　　法二：針撥整復(fù)法： 麻醉后，在無菌操作及X線透視下，用20號注射針頭或細(xì)鋼針，自掌側(cè)刺入月骨凹面的遠(yuǎn)端，在腕背伸對抗?fàn)恳?，向背?cè)頂撥，以助復(fù)位，然后將腕關(guān)節(jié)掌屈，如中指可以伸直，表示脫位已復(fù)位。在X線下復(fù)查，若月骨凹形關(guān)節(jié)面已與頭狀骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，證明復(fù)位良好。[如圖]

　　2. 復(fù)位后處理

　　將脫位復(fù)位后，應(yīng)使用塑形夾板或石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈30゜～40゜位，1周后改為中立位。固定期間要經(jīng)常作掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)屈伸活動，2周后解除固定，開始作腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動。

　　3. 藥物治療

　　早期應(yīng)活血化瘀、消腫止痛，內(nèi)服可選用舒筋活血湯或活血止痛湯。解除外固定后，可內(nèi)服壯筋養(yǎng)血湯或補(bǔ)腎壯筋湯，外用骨科洗藥熏洗。

　　【指掌關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)脫位】

　　【基本概述】

　　掌指關(guān)節(jié)是由各掌骨頭與近節(jié)指骨基底構(gòu)成。掌指關(guān)節(jié)的活動主要是屈伸，屈力要比伸力大，伸直時有20゜～30゜的側(cè)方活動，屈曲時則側(cè)方活動微小，故掌指關(guān)節(jié)伸直時受外力作用易發(fā)生脫位。臨床中多見向掌側(cè)脫位，尤以第一掌指關(guān)節(jié)脫位為多。指間關(guān)節(jié)存在于各節(jié)指骨之間，可作屈伸運(yùn)動，其屈力亦大于伸力。指間關(guān)節(jié)脫位多見，各手指近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)都可發(fā)生。

　　【病因病理】

　　掌指關(guān)節(jié)脫位多由于關(guān)節(jié)過伸時遭受外來暴力所致，如跌倒時指端觸地或打球時指端受到猛烈撞擊，使掌指關(guān)節(jié)極度背伸，掌側(cè)關(guān)節(jié)囊被撕裂，掌骨頭穿過關(guān)節(jié)囊裂口脫向掌側(cè)皮下，近節(jié)指骨基底向背側(cè)移位。如關(guān)節(jié)囊裂口較小，掌骨頭往往如鈕扣狀被交鎖其中，有的屈肌腱亦可位于掌骨頭和指骨基底之間，造成復(fù)位困難。

　　指間關(guān)節(jié)脫位多因外力使關(guān)節(jié)極度過伸、扭轉(zhuǎn)或側(cè)方擠壓，造成關(guān)節(jié)囊破裂，側(cè)副韌帶撕裂而引起，甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向大多是遠(yuǎn)節(jié)指骨向背側(cè)移位，同時向側(cè)方移位，向掌側(cè)移位者極少見。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1. 掌指關(guān)節(jié)脫位：

　　患處疼痛、腫脹、功能喪失，指間關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，并有彈性固定，掌側(cè)面隆起。在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋皮下可摸到脫位的掌骨頭，手指縮短。X線片可顯示移位和掌骨頭及近節(jié)指骨基底部。

　　2. 指間關(guān)節(jié)脫位：

　　傷后指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹、畸形、疼痛、局部壓痛、彈性固定、被動活動時疼痛加劇。若側(cè)副韌帶已斷，則出現(xiàn)明顯的側(cè)方活動。X線顯示指間關(guān)節(jié)脫離正常關(guān)系，并可確定是否并發(fā)指骨基底撕脫性骨折。

　　【治療方法】

　　1. 手法復(fù)位

　?、僬浦戈P(guān)節(jié)脫位整復(fù)法：麻醉下，術(shù)者用一手拇指與示指握住脫位手指，呈過伸位，順勢作拔伸牽引，同時用另一手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，以拇指抵于患指基底部推向遠(yuǎn)端，使脫位的指骨基底與掌骨頭相似，然后向掌側(cè)屈曲患指，即可復(fù)位。

　　②指間關(guān)節(jié)脫位復(fù)位法：術(shù)者一手固定患肢掌部，另一手握傷指末節(jié)順勢拔伸牽引，同時用拇指將脫出的指骨基底部推向前方，然后屈曲手指，即可復(fù)位。

　　2. 固定方法

　　用鋁板壓彎的塑形或用繃帶卷墊于掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)，固定患指于輕度屈曲位1～2周。指間關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后還可采用鄰指膠布固定。

　　3. 練功活動

　　早期除患指外可作其余關(guān)節(jié)的練功活動；去除固定后，可作受傷掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)的主動屈伸練功活動，活動范圍從小到大。

　　4. 藥物治療

　　固定期間，應(yīng)活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服舒筋活血湯或跌打丸等，去除固定后，應(yīng)舒筋活絡(luò)，可用骨科洗藥熏洗患指，并配合按摩理筋手法，理順筋絡(luò)。

　　【復(fù)習(xí)自測】

　　1. 顳頜關(guān)節(jié)脫位的主要原因是什么？

　　其脫位原因主要有：

　　1.過度張口。

　　2.暴力打擊。

　　3.肝腎虧損。

　　2. 試述顳頜關(guān)節(jié)脫位的口內(nèi)復(fù)位法和口外復(fù)位法的操作要領(lǐng)。

　　首先囑者從坐靠背椅，頭倚墻，或助手雙手固定患者頭部。

　　口內(nèi)復(fù)位法：術(shù)者站在患者前面，可先用中指揉捻頰車部數(shù)遍。以緩解咀嚼肌的緊張。

　　然后術(shù)者用數(shù)層紗布裹住雙拇指，防止復(fù)位時被患者咬傷，同時囑患者不要緊張，盡量放松面部肌肉，將口張大。術(shù)者將雙手拇指伸入患者口腔內(nèi)，按于雙側(cè)下臼齒上，共余四指在外托住下頜。待下頜骨移動時再往里推，余四指同時協(xié)調(diào)地將下頜骨向端送，聽到滑入關(guān)節(jié)的響聲，說明復(fù)位已經(jīng)成功，此時將拇指速向兩旁滑開，即從口腔內(nèi)退出。若是單側(cè)脫位，只是在健側(cè)的手不需用力。

　　口腔外復(fù)位法：術(shù)者站在患者前方，雙手拇指分別于兩側(cè)下頜體與下頜支前緣交界處，其余四指托住下頜體，然后雙手拇指由輕至重向下按下頜骨，雙手余指同時用力將其向后推送，聽到滑入關(guān)節(jié)的響聲，說明已復(fù)位。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　3. 肩關(guān)節(jié)脫位有哪些特征？

　　1.癥狀：外傷后肩部疼痛、腫脹，若合并骨折則腫脹酸痛更為明顯，肩關(guān)節(jié)功能障礙，患者常用健手托扶患肢前臂。

　　2.體征：①肩部畸形：患肩失去圓形膨隆外形，肩峰顯著突出，肩峰下部空虛，形成“方肩”畸形②彈性固定：上肢常彈性固定于外展30°左右的特殊位置上，③關(guān)于盂空虛：肱骨頭完全關(guān)節(jié)盂，造成肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛。

　　3.特殊檢查：①左喙突下，腋下或鎖骨下可觸及肱骨頭。②直尺試驗陽性：即直尺能直接按在肩峰與肱骨外上髁之間，即為陽性。③塔肩試驗陽性：若將傷側(cè)手掌放在健側(cè)肩部，傷側(cè)肘關(guān)節(jié)腎貼胸壁：或傷側(cè)肘部貼住胸部則手掌不能放在健側(cè)肩部。④若合并骨白可有骨擦音；若合并腋神經(jīng)操作，在三角肌部可有圓形皮膚感覺區(qū)消失。

　　4. 新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有哪幾種？

　　有四種：

　?、侔紊熳愕欧?。

　?、诎紊焱腥敕?。

　?、巯ロ斖评?。

　　④椅背整復(fù)法。

　　5. 髖關(guān)節(jié)前脫位和后脫位的診斷要點(diǎn)是什么？

　　1.有明顯的外傷史，后脫位有明顯髖屈曲內(nèi)收位受傷史；前脫位有明顯髖外展位受傷史；中心性脫位有明顯粗隆受沖擊的受傷史。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.348239.com

　　2.髖部外傷后，患者可出現(xiàn)痛苦面容、面白，頭暈、口干等全身癥狀。

　　3.受傷后患髖腫脹病痛、青紫瘀斑，功能障礙，不能站立行走。

　　4.體征：

　?、袤y關(guān)節(jié)后脫位：傷后患髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，患肢短縮；傷側(cè)股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線后上方可觸及骨頭；患肢呈彈性固定膝征陽性（傷側(cè)膝部靠在對側(cè)大腿上）。

　?、隗y關(guān)節(jié)前脫位：傷后患肢外展、外旋并輕度屈曲畸形；患肢較健側(cè)增長；在患側(cè)腹股溝處可觸及脫出的股骨頭；患肢呈彈性固定；粘膝征陰性。

　?、壑行男悦撐唬簜蠡贾s短，股骨大粗隆內(nèi)移；若髖臼骨折形成血腫，患側(cè)下腹部有壓痕。

　　5.X線檢查：可明確診斷，可了解脫位的類型，程度及有無全并骨折，后脫位時可見股骨頭向上方移位；前脫位時可見股頭向前下方移位；中心性脫位可見髖臼骨折及突入骨盆的股骨頭。