【下肢骨折.踝部骨折】

　　【基本概述】

　　踝關節(jié)是屈戌關節(jié)。當人體站立時，全身的重量都落在踝關節(jié)的上面，故負重最大，在日常生活中走路、跳躍等活動，主要是依靠踝關節(jié)的背伸、跖屈活動，因此在處理踝部損傷時，無論骨折脫位或韌帶損傷，都須考慮踝關節(jié)的這兩種功能，既要穩(wěn)固的負重，又能靈便的活動，忽視一方都會影響關節(jié)的功能恢復。

　　【解剖特點】醫(yī)學教育網m.348239.com

　　1. 骨性結構

　　踝關節(jié)是由脛腓骨下端和距骨組成。脛骨下端內側向下的骨突稱為內踝；脛骨下端后緣也稍向下突出，稱為后踝；腓骨下端突出部分稱為外踝。外踝比內踝窄，但較長，其尖端在內踝尖端下0.5厘米，且位于內踝后約1 厘米，內、外、后三踝構成踝穴，距骨位于踝穴內，距骨分體、頸、頭三部分，有6個關節(jié)面。距骨體前寬后窄，上面的滑車關節(jié)面與脛骨下端的凹形關節(jié)面相接，其兩側關節(jié)面與內、外踝關節(jié)正好嵌合，距骨體下面有三個關節(jié)面，與跟骨的相應關節(jié)面對合，距骨頭的關節(jié)面和舟骨構成距舟關節(jié)。

　　2. 韌帶[如圖]

　　內踝韌帶又稱為三角韌帶。呈三角形，尖朝上，底朝下，呈扇形，故比較堅強。

　　外側副韌帶分三束，即距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶，故較內側副韌帶薄弱。

　　脛腓骨下端有一堅強而有彈性的聯合韌帶相連，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、橫韌帶。

　　踝關節(jié)的背伸跖屈活動范圍有70°左右。當踝關節(jié)背伸時，腓骨外旋上升并向帶相應緊張（脛腓二骨分開），距骨內外側關節(jié)面與內外踝關節(jié)面緊密相貼，此時踝關節(jié)最穩(wěn)定，如在背伸位受傷時，多造成骨折。

　　當踝關節(jié)跖屈時，距骨體較寬部分滑出踝穴，其較窄部分進入關節(jié)內，腓骨內旋、下降并向前移動，踝穴變窄，距骨與兩踝關節(jié)面仍然接觸，但下脛腓聯合韌帶變松弛，此時踝關節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易造成韌帶損傷。

【病因病理】

　　踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折，因外力作用的方向、大小和肢體受傷時所處位置的不同，可造成不同類型的骨折。按骨折發(fā)生的原因一般分為外旋、外翻、內翻、縱向擠壓、側方擠壓、脛骨下關節(jié)面的前緣骨折、踝上骨折七型。其中外旋、外翻、內翻三型又按其損傷程度分為三度。

1. 外旋骨折醫(yī)學教育網m.348239.com

　　發(fā)生于小腿不動、足強力外旋；或足著地不動、小腿強力內旋時。距骨體的前外側擠壓外踝的前內側，使外踝旋轉移位。由于下脛腓聯合韌帶的堅韌性大于外踝的骨質，因此可造成以下三度骨折：

　　第一度骨折：單踝骨折。即腓骨下方骨折，骨折線從側位片可見為從前下至后上，正位片見骨折面前后重疊[如圖].

　　第二度骨折：雙踝骨折。即暴力繼續(xù)作用，則將內踝從其中部撕脫[如圖].

　　第三度骨折：三踝骨折并脫位。即暴力已將內側副韌帶的牽制作用消失，若此時外力繼續(xù)作用，則距骨及外踝向后外側旋轉移位，可將脛骨后緣撞折，造成三踝骨折合并脫位[如圖].

　　2. 外翻骨折

　　發(fā)生于足強力外翻時。如由高處墜落，足外翻著地；或小腿外側下方受暴力直接沖擊。

　　第一度骨折：單踝骨折。即暴力首先作用于內側副韌帶，因為內側副韌帶堅強不易斷裂，所以首先將內踝撕脫骨折，骨折線往往為橫斷或斜面，并與脛骨下關節(jié)面相平，骨折移位不多[如圖①].

　　第二度骨折：雙踝骨折。如果暴力繼續(xù)作用，距骨體推擠外踝的內側，使外踝在聯合韌帶或下方骨折，骨折多為橫形或斜形。如下脛腓聯合韌帶發(fā)生斷裂，則下脛腓聯合韌帶分離。骨折多發(fā)生在聯合韌帶以上，腓骨最薄弱的部分（外踝上5厘米～6厘米）或腓骨的中、上段[如圖②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脫位。偶爾發(fā)生脛骨下端后緣骨折[如圖③].

　　3. 內翻骨折

　　當足強力內翻位損傷時。如由高處落下，足的外緣先著地；或步行在不平的道路上，足突然內翻位損傷。

　　第一度骨折：單踝骨折。踝部內翻損傷最常見的是外側副韌帶斷裂。有時見外踝尖撕脫骨折或齊關節(jié)面斷裂，典型的內翻單踝骨折是自脛骨下端關節(jié)面與內踝根部折裂，骨折線向上、向外，幾乎與脛骨下端關節(jié)面垂直[如圖①].

　　第二度骨折：雙踝骨折。由于暴力較大，使內外踝都骨折[如圖②].

　　第三度骨折：三踝骨折合并脫位。暴力繼續(xù)加大，則可見脛骨關節(jié)面后緣骨折即后踝骨折[如圖③].

　　【診斷要點】

　　傷后局部腫脹、疼痛、畸形、功能活動障礙，可聞及骨擦音，有異?；顒?。

　　畸形：外翻位骨折見外翻畸形；內翻位骨折見內翻畸形；伴有關節(jié)脫位者畸形更明顯。

　　X線片：正、側位片可顯示骨折脫位的程度和損傷類型。根據骨折線的走向，可分析骨折脫位發(fā)生的機理，這樣有助于正確的復位和固定。

　　【治療方法】醫(yī)學教育網m.348239.com

　　踝關節(jié)為屈戌關節(jié)，其關節(jié)面比髖、膝關節(jié)面小，但對其負重要求比較高。

　　1. 治療原則

　　對于閉合性骨折外翻、內翻、外旋骨折的一、二度均可采用手法整復后用夾板、紙壓墊超關節(jié)固定。

　　閉合性的三踝骨折，后踝骨折塊小于脛骨下關節(jié)面1/3時，可手法整復外固定。

　　對內翻型雙、三踝骨折，只要距骨脫位復位則骨折即可復位。

　　外旋骨折，內踝骨折斷端之間可能有軟組織夾于其間，若整復不能達到解剖對位時，應及早手術切開內固定。

　　脛骨下關節(jié)面前緣大塊骨折難以整復者，需作切開內固定。

　　開放骨折，清創(chuàng)后傷口可以縫合者可作內固定[如圖].

　　兒童骨折應注意有無骨骺壓擠現象，若骨骺受到破壞在以后發(fā)育中可形成畸形。

　　2. 手法整復及夾板外固定

　　整復方法

　　拔伸牽引：在適當麻醉下，病人平臥位，膝關節(jié)屈曲90°，兩助手相對牽引，順原來骨折移位方向輕輕向下牽引，內翻骨折先內翻牽引，反之一樣，若無內外畸形則垂直牽引[如圖①].

　　內外旋轉加翻轉：外翻骨折在拔伸牽引下，遠端助手要逐漸由外翻變?yōu)閮确?；同時術者在踝關節(jié)上、下作對抗擠壓后，在變?yōu)閮确耐瑫r，內側手掌在踝上，外側手掌向內推送外踝；反之內翻骨折變外翻時，則外側手掌在踝上，內側手掌向外推送內踝[如圖②].

　　左右兩側扣擠：對有下脛腓聯合分離者，術者可在兩踝部分反復對抗扣擠，直至下脛腓聯合分離消失，距骨脫位完全矯正為止[如圖③].

　　推脛骨向后，拉患足向前：術者一手握住小腿下端向后推，另手握住足前部向前拉，使向后脫位的距骨回到正常位置[如圖④].

　　背伸：在推拉過程中，可將踝關節(jié)背伸到90°[如圖⑤].

　　固定方法

　　材料：夾板五塊，梯形墊2個，塔形墊2個。

　　方法：整復滿意后，在內外踝的上方各放一塔形墊，兩踝下方各放一梯形墊，其上、下高度與突出的兩踝平面一致，使踝部上、下方紙壓墊平均承擔木板的壓力，維持木板的平衡，以免發(fā)生傾斜或對內、外踝的壓力過大，壓傷踝部皮膚[如圖].

　　術后處理與練功：術后小腿抬高，膝關節(jié)屈曲30°位，每天檢查布帶，加以調整。固定之后即可開始進行足趾活動以背伸踝關節(jié)。最初1周復查2次，若未見再移位，可1周復查1次，6周～8周解除外固定，可配合骨科洗藥幫助關節(jié)恢復。

　　3. 藥物治療

　　按骨折三期用藥原則辨證治療。

　　【下肢骨折.距骨骨折】

　　【基本概述】醫(yī)學教育網m.348239.com

　　距骨是足弓的頂，上端與脛骨下端組成脛距關節(jié)，下連跟骨與舟狀骨。距骨有六個關節(jié)面，故全身骨質幾乎為軟骨關節(jié)面所包圍，其血液供應主要來自從距骨頸前外側進入的足背動脈關節(jié)枝，從脛距關節(jié)和距跟骨間韌帶所供的血運有限，當距骨骨折有移位或距骨脫位后容易發(fā)生缺血性壞死。距骨表面3/5為軟骨面，故發(fā)生骨折時，骨折線多經過關節(jié)面，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的機會較多。

　　【病因病理】

　　造成距骨骨折的暴力是踝關節(jié)背伸外翻暴力和踝關節(jié)跖屈內翻暴力，其中以背伸外翻暴力多見，跖屈內翻暴力則臨床少見。

　　踝關節(jié)背伸外翻暴力，使脛骨下端的前緣象鑿子一樣插入距骨頸體之間，將距骨劈成前后兩段，而引起距骨頸及體部骨折，其中以頸部骨折為多見。如暴力繼續(xù)作用，則合并跟距關節(jié)脫位，跟骨距骨頭連同足向前上方移位。因跟腱與周圍肌腱的彈性，足向后回縮，跟骨的載距突常常鉤住距骨體下面之內側結節(jié)，而使整個骨折的距骨體向外旋轉，骨折面朝向外上方，甚至合并內踝骨折。（如圖）

　　踝關節(jié)跖屈內翻暴力，可引起距骨前脫位，單純跖屈暴力可因脛骨后踝與距骨體后唇猛烈頂壓而引起距骨后唇骨折。

　　【診斷要點】

　　傷后足踝部疼痛劇烈，腫脹明顯，且可出現皮下瘀斑，患足不能站立行走，骨折明顯移位者則出現畸形。

　　X線檢查：踝關節(jié)及跗骨正、側位X線片，可以明確骨折的類型、移位程度以及有無合并脫位。若為距骨后唇骨折，由于骨折片小，移位不多，故在閱片時應與副三角骨相鑒別：副三角骨邊緣整齊、清晰、多為對稱性。

　　【治療方法】

　　1. 整復方法[如圖]

　?、?單純距骨骨折時，患肢膝關節(jié)屈曲至90゜，助手把住小腿。術者一手握住前足，輕度外翻后向下向后推壓，另一手握住脛骨下端后側向前端提，使距骨頭與距骨體兩骨折塊對合。

　?、?合并距骨體后脫位時，應先加大畸形，即將踝關節(jié)極度背伸，稍向外翻，以解除載距突與距骨體的交鎖，并將距骨體向前上方推壓，使其復入踝穴，然后用拇指向前頂住距骨體，使踝關節(jié)稍跖屈，使兩骨折塊對合。

　　③ 距骨后唇骨折伴有距骨前脫位時，先將踝關節(jié)極度跖屈內翻，用拇指壓住距骨體的外上方，用力向內后方將其推入踝穴。距骨脫位復位后，往往其后唇骨折片亦隨之復位。

　　④ 新鮮骨折行手法整復失敗可切開復位，距骨體陳舊性脫位或并發(fā)踝關節(jié)嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎者，應行脛距、距跟關節(jié)融合術。醫(yī)學教育網m.348239.com

　　2. 固定方法

　　距骨頸骨折復位后，應將踝關節(jié)固定在跖屈稍外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脫位者應固定在功能位4周～6周；切開復位骨固定或關節(jié)融合術，應用管型石膏固定踝關節(jié)在功能位3個月。

　　3. 練功活動

　　固定期間應作足趾、膝關節(jié)屈伸活動，因骨折一般需要3～4個月才能愈合，故在固定期間不宜過早負重。解除固定后應施行局部按摩，進行踝關節(jié)屈伸、內翻、外翻活動，同時還應開始扶拐逐漸步行鍛煉。施行關節(jié)融合術者，則扶拐鍛煉時間要長些。

　　4. 藥物治療

　　按骨折三期辨證用藥。因距骨骨折容易引起骨的缺血性壞死，故中、后期應重用補氣血、養(yǎng)肝腎、壯筋骨的藥物，以促進骨折愈合。