提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。

　　5.提問(wèn)：此時(shí)的急診措施應(yīng)包括以下哪些？

　　A.絕對(duì)臥床

　　B.持續(xù)吸氧

　　C.度冷丁75mg肌注

　　D.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

　　E.持續(xù)靜滴硝酸甘油

　　F.定期翻身醫(yī)學(xué)敎`育網(wǎng)搜集整理

　　G.靜注速尿促進(jìn)酒精排泄

　　H.極化液的應(yīng)用

　　I.β一阻滯劑的應(yīng)用

　　J.用西地蘭或地戈辛

　　答案：ABCDEF

　　解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對(duì)預(yù)后有重要的意義。絕 對(duì)臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是 提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護(hù)心肌。而心電監(jiān)護(hù)有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗塞時(shí)，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死， 勢(shì)必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應(yīng)用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護(hù)更多的心肌，反而因其強(qiáng)心作用，使 心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個(gè)24小時(shí)以內(nèi)，一般來(lái)說(shuō)是禁忌應(yīng)用的，除非病人心衰十分嚴(yán)重，不用此類藥會(huì)導(dǎo)致病人死亡。該患者雖有飲 酒，但并無(wú)酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導(dǎo)致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。極化液的應(yīng)用是有幫助的，在教 科書(shū)中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯(cuò)，故亦作為無(wú)效答案。為避免長(zhǎng)期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，根據(jù)報(bào)道，早期應(yīng)用可以提高病后的生存率。但合并有傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應(yīng)用方面，尚有爭(zhēng)論，故作為無(wú)效答案更合適。

　　提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時(shí)未能徹底緩解。

　　6.提問(wèn)：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應(yīng)證？

　　A.年齡60歲

　　B.發(fā)病5小時(shí)

　　C.急性下壁心肌梗塞

　　D.有高血壓病

　　E.飲酒之后

　　F.無(wú)心律失常

　　G.無(wú)心衰

　　答案：ABCFG

　　解題思路：關(guān)于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來(lái)的一大進(jìn)步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設(shè)備和人力。而靜脈溶栓則 較簡(jiǎn)單，再通率約45～60％，因此被大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項(xiàng)均是適應(yīng)證之一、因?yàn)槟挲g越小，全身的動(dòng)脈硬化程 度越輕，溶栓引起腦出血及 其他部位出血的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。就一般經(jīng)驗(yàn)而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當(dāng)然，有不少超過(guò)60歲的病人進(jìn)行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至 于溶栓距發(fā)病的時(shí)間則是比較重要的，因?yàn)檠ㄐ纬傻脑缙谌芩?，再通的機(jī)率較高，可達(dá)95％。所以世界上大多數(shù)學(xué)者均主張?jiān)诎l(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓最好。但 這也不是絕對(duì)的，也有的學(xué)者認(rèn)為雖然超過(guò)6小時(shí)，但只要沒(méi)有禁忌證，也可以進(jìn)行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時(shí)后進(jìn)行溶栓而獲成功。第6、7兩項(xiàng)， 提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒與溶栓之間則無(wú)特殊聯(lián)系，不影響正常治 療的進(jìn)行。

　　提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)單位，疼痛迅速緩解。

　　7.提問(wèn)：以下哪些指標(biāo)是冠脈再通的臨床指標(biāo)？

　　A.疼痛迅速緩解

　　B.心電圖恢復(fù)正常

　　C.出現(xiàn)Q波醫(yī)學(xué)敎育/網(wǎng)搜集整理

　　D.ST段下降>50％

　　E.心肌酶峰提前

　　F.冠脈造影血管暢通

　　G.心肌酶迅速降至正常

　　H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速

　　答案：ADEH

　　解題思路：在回答此問(wèn)時(shí)要注意所指的是"臨床指標(biāo)"，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn) 很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù) 灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心 肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時(shí)左右，而溶栓的病人則提前到14小時(shí)左右。 梗塞部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速以及室顫等。以上四條為 溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說(shuō)明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降 至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案。而心電圖恢復(fù)正常，這在冠脈沒(méi)有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有 可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無(wú)效答案較合適。

　　提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬(wàn)U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。

　　8.提問(wèn)：此時(shí)的處理要點(diǎn)是什么？

　　A.利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴

　　B.靜脈補(bǔ)鉀

　　C.繼續(xù)觀察，暫不處理

　　D.加大硝酸甘油靜滴的劑量

　　E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

　　F.電擊復(fù)律

　　G.停用抗凝劑

　　H.床邊晚電位檢查

　　I.抽血查電解質(zhì)

　　答案：ABDEHI醫(yī)學(xué)`敎育網(wǎng)搜集整理

　　解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該病人，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂 造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無(wú)直接的根據(jù)，因此，抽血查電解質(zhì)，行床邊晚電位檢查，均無(wú)什么不對(duì)。在處理原則上還是首選 藥物治療，一般對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，多數(shù)采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無(wú)效的情況下才考慮用電擊復(fù)律。而此病人是陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，故不須 用電擊復(fù)律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以及靜脈補(bǔ)鉀，這對(duì)病人不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會(huì)有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于 繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)榧毙孕募」Ｈ牟∏楸旧砭捅容^危重，如果嚴(yán)重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險(xiǎn)。至于停用抗凝劑，則毫 無(wú)根據(jù)，更不可取。