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醫(yī)師實(shí)踐技能考試病歷書寫范文

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醫(yī)師實(shí)踐技能考試病歷書寫范文:

住院病歷

姓名:張三 性別:男年齡:5歲 民族:漢 出生地:廣州新市 婚況:未婚 職業(yè):—— 單位:—— 郵政編碼:510407  常住地址:廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號 入院時間:2002年4月13日10時 病史采集時間:2002年4月13日10時 病史陳述者:患兒母親 可靠程度:基本可靠 發(fā)病節(jié)氣:清明后。

主訴:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史:緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,遂由門診收入院。入院時癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無氣促,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,無耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調(diào)。

既往史:既往健康,否認(rèn)水痘,麻疹,結(jié)核,肝炎病史。

個人史:母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養(yǎng),按時添加輔食,生長發(fā)育正常,智力正常,按時預(yù)防接種。

過敏史:自訴清開靈過敏史,否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史:家族史:父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查:T37℃P92次/分R20次/分bp.

整體狀況:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色澤偏白。

望形:發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,體型偏瘦。

望態(tài):體位正常,姿勢自然,步態(tài)正常。

聲音:語言清晰,語言強(qiáng)弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味:無特殊氣味。

舌象:舌紅,苔白。

脈象:脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié):皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié):雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),表面光滑,無壓痛,活動度好,無粘連。

頭面部:頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結(jié)膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏。

耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常。

鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常。

口腔:口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側(cè)扁桃體II0腫大,腭垂居中。

頸部:形:對稱,無異常腫塊。

態(tài):無抵抗強(qiáng)直、壓痛,活動無受限。

氣管:位置居中。

甲狀腺:無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈:無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征。

胸部:胸廓:外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。

肛門:大小正常,無紅腫壓痛。

肺:呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動度正常,語顫正常醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)12.5px,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管:動脈:橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管:無毛細(xì)血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(-)。

腹部:視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運(yùn)動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。

叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊。

聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。

肝臟:肋下未觸及,肝區(qū)無壓痛。

膽囊:未觸及,膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟:未觸及,脾區(qū)無壓痛。

腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。

膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點(diǎn)。

二陰及排泄物:二陰:前后二陰正常。

排泄物:未查。

脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛,運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲:指趾甲紅潤,光澤,形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng):感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運(yùn)動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。

淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。

深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血分析:WBC12.6x10e9/L,GRANv.2%.胸片示:雙肺支氣管感染。

入院診斷:急性支氣管炎。

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