常見危重癥的急救護(hù)理「心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇技術(shù)」總結(jié):
危急重癥的急救護(hù)理是我們學(xué)習(xí)和工作中非常重要的內(nèi)容,考試中多有涉及,且臨床工作過程中也是我們必須具備的能力和素質(zhì),所以此部分知識(shí)收集整理如下,供大家共同學(xué)習(xí)。
1、心搏驟停概述:
(一)心搏驟停(cardiac arrest)是指各種原因引起的心臟突然停止跳動(dòng),喪失泵血功能,導(dǎo)致全身各組織缺血、嚴(yán)重缺氧。
心搏驟停是臨**最危急的情況,心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)是最初的急救措施。一般認(rèn)為,完全缺血缺氧4~6分鐘腦細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆的損害。
2000心肺復(fù)蘇指南中指出:引起心搏驟停且易逆轉(zhuǎn)的常見原因概括為5-H,5-T,即:
1.低血容量——hypovolemia
2.缺氧——hypoxia
3.酸中毒——hydrogenion-acidosis
4.低/高血鉀——hypo-/hyperkalemia
5.低體溫——hypothermia
6.毒物/藥物中毒——tablets/drugoverdose
7.心包填塞——tamponade cardial
8.張力性氣胸——tension pneumothorax
9.血栓-冠狀動(dòng)脈——thrombosiscoronary
10.血栓-肺——thrombosispulmonary
(二)急救措施:
1.評(píng)估意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(判斷心搏驟停主要依據(jù))。
如在心電監(jiān)護(hù)狀態(tài)心搏驟停有以下三種心電圖表現(xiàn):
(1)心電靜止,心電圖一直線。
(2)室顫。
(3)心-電機(jī)械分離。
2.確認(rèn)病人的心搏呼吸停止,立即平臥置復(fù)蘇體位,呼叫來(lái)人,實(shí)施CPR.
3.開放氣道:
仰頭抬頦法;下腭突出法(疑頸椎受傷時(shí)使用)。
4.判斷呼吸:
在暢通呼吸道后,用看、聽、感覺同時(shí)判斷呼吸,時(shí)間不超過10秒。
5.人工呼吸:
口對(duì)口人工呼吸2次(現(xiàn)場(chǎng)急救徒手搶救時(shí)的首選方法);在醫(yī)院或有條件時(shí)可選用袋-活瓣-面罩呼吸囊(bag-valve-mask,BVM)或立即氣管插管使用人工呼吸機(jī),CPR時(shí)主張較少的潮氣量:(1)沒有輔助給氧時(shí),潮氣量應(yīng)為10ml/kg(700~1000ml)(2)輔助給氧時(shí)(FiO2≥40%),潮氣量應(yīng)為6~7ml/kg(400~600ml)。
6.判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)10秒之內(nèi)(5-10秒)無(wú)波動(dòng)立即心臟按壓30次。
7.電擊除顫:
當(dāng)目擊倒下或室顫立即給予單相波360J、雙相波150J電擊除顫,電擊后立即心臟按壓2分鐘再評(píng)估。
8.心電監(jiān)護(hù):
9.建立靜脈通道首選近心端或中心靜脈給藥,其次行氣管內(nèi)給藥,給藥劑量是靜脈的2~2.5倍。
10.常用復(fù)蘇藥物:
(1)心搏驟停的首選藥物為腎上腺素1mg,靜脈注射,3~5分鐘可重復(fù)使用,當(dāng)室顫和無(wú)脈搏性室速除顫后可選用加壓素40U,靜脈注射,只用一次量。
(2)對(duì)于室性心律失常,首選藥物為利多卡因1.0~1.5㎎/㎏,靜脈注射,維持量1~3㎎/min.注意利多卡因過量會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁、抽搐以及心率變慢等。
(3)頑固性室顫可用可達(dá)龍(氨碘酮)300㎎,靜脈注射,維持量1㎎/min,微量注射泵維持6h后再減為0.5㎎/min,靜脈維持18小時(shí)。
(4)對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室速或疑有低血鎂或難治性室顫,用硫酸鎂1~2g,靜脈注射醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。
(5)糾正酸中毒和高血鉀,用碳酸氫鈉125ml(成人),根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)用量。多種藥物靜脈維持時(shí)注意配伍禁忌,碳酸氫鈉和腎上腺素不能同時(shí)在同一條靜脈上使用。
(6)調(diào)節(jié)血壓:
按醫(yī)囑使用多巴胺、阿拉明等。使用升壓藥時(shí)注意局部滲出和管道通暢情況,有否紅、腫、熱、痛和皮膚蒼白。
11.尋找引起心搏驟停的常見原因并對(duì)癥處理,如低血容量、低血鉀、低體溫、中毒、心包填塞、氣胸、缺氧、肺動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈栓塞等。
12.腦復(fù)蘇:
(1)首先頭部置冰帽、全身大血管處冰敷,必要時(shí)人工冬眠,保持亞低溫狀態(tài),體溫調(diào)節(jié)為33~35℃,以降低腦耗氧。
(2)按醫(yī)囑使用甘露醇、激素、利尿劑及改善腦細(xì)胞代謝的藥物。老年人應(yīng)慎用甘露醇脫水,因可引起不可逆的腎功能損害,故使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能。
13.監(jiān)測(cè)生命體征:
重點(diǎn)觀察心律失常情況,持續(xù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。留置導(dǎo)尿,觀察和記錄每小時(shí)尿量,嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量。
14.搶救過程應(yīng)及時(shí)記錄,包括復(fù)蘇開始時(shí)間、用藥、搶救措施、病情變化及各種參數(shù)。
15.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防:
(1)心律失常:
嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律的變化,有無(wú)多源性室性早搏、R on T、室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過速等現(xiàn)象,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
(2)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):
嚴(yán)密觀察口腔粘膜、皮膚的出血點(diǎn),注意監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,如凝血酶原時(shí)間、凝血譜等項(xiàng)目。
(3)多臟器功能衰竭(MOF):
嚴(yán)密觀察嘔吐物、大便的次數(shù)及性狀,注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,一般因缺氧引起的消化道出血在多臟器功能衰竭中最早出現(xiàn)。注意球結(jié)膜水腫的情況,同時(shí)嚴(yán)密觀察心、肺、腎等功能。
(4)感染加強(qiáng)皮膚、呼吸道、泌尿道的護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作。
16.評(píng)估復(fù)蘇是否有效:
①面色、指甲、口唇發(fā)紺是否改善或消失;
②觀察瞳孔有否縮小及對(duì)光反應(yīng);
③有無(wú)反射(睫毛、吞咽反射);
④有無(wú)自主呼吸;
⑤心電圖波形。
2、心肺腦復(fù)蘇:
心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)是針對(duì)呼吸、心搏停止所采取的搶救措施,包括基本生命支持(BLS)、進(jìn)一步生命支持(ALS)和持續(xù)生命支持(PLS)三部分。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù),故心肺復(fù)蘇(CPR)又發(fā)展成心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。
口對(duì)口呼吸法、胸外心臟按壓法和體外電擊除顫法構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素。
2000年、2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇新準(zhǔn)則有了較大的變革,同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)證醫(yī)學(xué)的研究和積累,近年來(lái)對(duì)CPR有了新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展。
(一)基礎(chǔ)生命支持:
基礎(chǔ)生命支持又稱初級(jí)復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)急救,即CPR中的A-B-C-D步驟(方法見常見急救操作技術(shù)的配合及護(hù)理)。
1.A——assessment+airway(判斷和暢通呼吸道):
A1評(píng)估意識(shí)。
A2打開呼吸道,評(píng)估呼吸,用3L,即:look看胸廓有否起伏;listen聽呼吸氣體聲音;feel感覺呼吸氣流。
2.B——breathing:給予正壓呼吸。
3.C——circulation:給予胸部按壓。
4.D——defibrillation:評(píng)估是VF或VT,是否需電擊。
5.給藥途徑:
(1)靜脈給藥:首選途徑,其特點(diǎn)是安全、方便、起效快。中心靜脈或頸外靜脈為首選,其次為肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈,手背或足背部位靜脈不宜使用。
(2)氣管內(nèi)給藥:是其次,在院前急救或無(wú)合適的靜脈通道條件下給藥,劑量是靜脈給藥的2~2.5倍,常用藥物為腎上腺素、阿托品、利多卡因等。方法:將所需的藥物稀釋到10ml,通過氣管導(dǎo)管注入氣管內(nèi),立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機(jī),使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)。
(3)骨髓內(nèi)給藥:6歲或以下的小兒,如果未能在30~60秒靜脈穿刺成功,可施行骨髓穿刺進(jìn)行骨髓內(nèi)給藥。
(4)心內(nèi)給藥:目前不主張使用。
(二)進(jìn)一步生命支持:
ALS是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù),建立和維持有效的通氣和血液循環(huán),建立有效的靜脈通路,識(shí)別及治療心律失常,改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。
1.A——airway建立人工氣道
盡快給予呼吸道的器材,呼吸道的器材有口咽通氣管、鼻咽通氣管、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管等(方法見緊急氣道開放與人工氣道管理章節(jié))。
(1)氣管插管:
盡早盡快的氣管插管可確保氧療,且有助于防止誤吸,利于氣道吸引和使用多種通氣方式及氣管內(nèi)給藥。氣管插管最好在30秒內(nèi)完成,停止心肺復(fù)蘇時(shí)間不超過10秒。
(2)環(huán)甲膜穿刺:
當(dāng)用各種方法都不能緩解氣道阻塞且又情況緊急時(shí),可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜穿刺后維持通氣。
2.B——breathing(呼吸支持)
呼吸道的器材適宜且固定妥善,并保證足夠的有效通氣及給氧量。
3.C——circulation(心臟循環(huán)支持)
除繼續(xù)人工胸外心臟按壓或使用機(jī)械胸外心臟按壓器以外,應(yīng)盡快建立靜脈通道,心電監(jiān)護(hù)以確認(rèn)心律失常的種類,給予臨床及心律異常的合適治療方式。
4.D——differential diagnosis:尋找原因,鑒別診斷,并立即處理。
5.給予合適的藥物:即心搏驟停時(shí)使用的藥物和抗心律失常藥物。
6.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂:
心搏驟停早期大多因通氣障礙而引起呼吸性酸中毒,因此須加強(qiáng)通氣。當(dāng)有高血鉀、血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒時(shí),或心搏驟停心肺腦復(fù)蘇超過10分鐘以上者,則考慮使用碳酸氫鈉。碳酸氫鈉的劑量宜小,可反復(fù)使用,按血?dú)夥治鼋Y(jié)果加以調(diào)節(jié),其使用原則為延時(shí)、間歇、慎用。
7.腦缺氧的防治:
一般采用低溫療法,盡早頭部降溫,配合體表降溫,必要時(shí)采用冬眠合劑,使體溫降至32℃~34℃,以降低腦細(xì)胞代謝,保護(hù)腦細(xì)胞。
8.糾正低血壓和改善微循環(huán):
當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)后,既要用升壓藥提高臟器灌注,也需要用擴(kuò)血管藥加大脈壓,降低體循環(huán)血管阻力,減輕心臟負(fù)荷,改善微循環(huán)。
9.注意監(jiān)測(cè)和防治多臟器功能衰竭:
加強(qiáng)心律、心率、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)?、體溫、肝腎功能、血凝系統(tǒng)等的監(jiān)測(cè),盡早采取措施,及時(shí)處理,以防治MOF的發(fā)生。
(三)、持續(xù)生命支持(PLS):
持續(xù)生命支持的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治,除此之外還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、血液及消化器官的功能。
1.腦復(fù)蘇:
根據(jù)腦缺氧損害發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律,腦復(fù)蘇療法主要針對(duì)四個(gè)方面,即降低腦細(xì)胞代謝率,加強(qiáng)氧和能量供給,促進(jìn)腦循環(huán),及糾正可能引起繼發(fā)性腦損害的全身和顱內(nèi)的病理因素。
(1)維持血壓:將血壓維持在正?;蛏愿叩乃?,以恢復(fù)腦循環(huán)和改善周身組織灌注。
(2)呼吸管理:腦復(fù)蘇病人一般采用氣管插管人工呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸,目前研究表明不再主張過度通氣,維持pH值和PaCO2正常即可。
(3)亞低溫:對(duì)防止腦水腫、降低顱內(nèi)壓非常重要,降溫時(shí)間越早越好,1小時(shí)內(nèi)降溫效果最好,最好在復(fù)蘇的5~30分鐘內(nèi)進(jìn)行。
(4)腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用。
2.維持循環(huán)功能:
進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù),密切觀察心電圖變化,發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理;觀察末梢循環(huán)、尿量等,必要時(shí)作中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。
3.維持呼吸功能:
加強(qiáng)氣道管理,保持呼吸道通暢,持續(xù)進(jìn)行有效的人工通氣,注意氣道濕化和清除呼吸道分泌物,選擇適合的通氣模式與通氣參數(shù),進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè),防治肺部感染,加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療,促進(jìn)自主呼吸盡快恢復(fù)正常。
4.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂:
根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鉀Q定碳酸氫鈉的用量,監(jiān)測(cè)電解質(zhì),及時(shí)處理低鉀和高鉀,糾正低鈣。
5.防治腎衰竭:
應(yīng)留置導(dǎo)尿管,觀察尿液的顏色,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,記錄24小時(shí)進(jìn)出量,定時(shí)檢查血、尿尿素氮和血肌酐濃度、血電解質(zhì)濃度。重要的是心跳恢復(fù)后必須及時(shí)穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能,糾正缺氧和酸中毒,從而預(yù)防腎衰竭的發(fā)生。
6.觀察病人的癥狀和體征:
觀察意識(shí)、瞳孔、自主呼吸的恢復(fù)情況。如果病人瞳孔對(duì)光反射恢復(fù),角膜、吞咽、咳嗽等反射逐漸恢復(fù),說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。
7.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防:
保持室內(nèi)空氣新鮮,病情許可時(shí)勤翻身、叩背,防止褥瘡的發(fā)生;注意口腔及眼部護(hù)理,防止繼發(fā)感染;吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,以防繼發(fā)肺部感染。