問主訴和現(xiàn)病史：

（一）主訴

主訴是患者就診時陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時間。主訴通常是患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾。準確的主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類別，病情的輕重緩急。并為調(diào)查、認識、分析、處理疾病提供重要線索，具有重要的診斷價值。

主訴包括不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀時，則應按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個或兩三個，不能過多。記錄主訴時，文字要準確、簡潔明了，不能繁鎖、籠統(tǒng)、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過程。

（二）現(xiàn)病史

現(xiàn)病史包括：疾?。ㄖ髟V所述的疾?。钠鸩≈醯骄驮\時病情演變與診察治療的全部過程，以及就診時的全部自覺癥狀。

起病情況：要詢問起病的環(huán)境與時間，自覺有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度等。

病情演變過程：要按時間順序詢問從起病到就診時病情發(fā)展變化的主要情況醫(yī)學教育網(wǎng)編輯整|理，癥狀的性質(zhì)、部位、程度有無明顯變化，其變化有無規(guī)律性，影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無規(guī)律性，其總的趨勢如何？

診察治療過程：要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)？作過何種檢查？檢查結(jié)果如何？診為何??？作何治療？服用何藥物，以及劑量、用法、時間、效果如何？有否出現(xiàn)其它不良反應等。以上都應重點扼要地加以記錄。

現(xiàn)在癥狀：要詢問這次就診的全部自覺癥狀，這是問診的主要內(nèi)容，將另列于后詳述。

現(xiàn)病史，是整個疾病史的主要組成部分，了解現(xiàn)病史，可以幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。問發(fā)病時間，往往可以判斷目前疾病的

性質(zhì)是屬表還是屬里，是屬實，還是屬虛。問發(fā)病原因或誘因，?？赏茰y致病的病因與疾病的性質(zhì)，如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史，?？蔀槟承﹤魅静〉脑\斷提供依據(jù)，如白喉、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程，可以了解邪正斗爭的情況。對機體正氣的盛衰、預后的良惡等情況作出初步的判斷。問清疾病的診察治療過程，可為目前疾病診斷提供依據(jù)，為進一步提供線索，也是決定治療的重要參考。