五苓散可以利水滲濕，助陽(yáng)化氣，是治療太陽(yáng)蓄水證的經(jīng)典名方。悸、眩、渴、煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識(shí)別關(guān)鍵；脫水與蓄水并存是本方證病機(jī)關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療高血壓病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性腸炎、脂肪肝、慢性腎炎、內(nèi)耳眩暈癥均取得一定療效，茲舉該方驗(yàn)案兩則。

　　案一：頻發(fā)室性早搏

　　曹某，男，72歲。初診日期：2009年7月6日。

　　主訴：心慌時(shí)作5年，乏力思睡半年。患者自5年前開(kāi)始出現(xiàn)心慌不適，時(shí)作時(shí)止，活動(dòng)后減輕，伴胸悶，無(wú)胸痛。曾前往某醫(yī)院檢查，診斷為心律失常：頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律，給予倍他樂(lè)克口服，服藥后心率常低于60次/min而停服，心電圖提示心肌缺血改變；半年前開(kāi)始出現(xiàn)體力下降，現(xiàn)癥為易疲勞，下午頭昏沉如裹，陰雨天上癥加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰數(shù)口，口不渴飲；稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物；睡眠夢(mèng)多，早醒；易尿頻、尿急、尿無(wú)力，夜尿3次；舌淡紅，苔薄黃膩，脈沉澀結(jié)無(wú)力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸。辨證：心氣不足，水飲凌心。治法：補(bǔ)益心氣，溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方：黨參20g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，豬苓15g，澤瀉20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍藥10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g.

　　二診：患者服用上方3劑后自覺(jué)體力明顯好轉(zhuǎn)，神清氣爽，頭昏沉消失，咳嗽咳痰減，胸悶消失，未覺(jué)心慌，腰酸痛減輕，且意外發(fā)現(xiàn)困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉(zhuǎn)；面色黃黯，體胖，肌肉松；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈較前轉(zhuǎn)浮，且有力。查：心率72次/min，節(jié)律不齊，早搏4次/min.擬上方加防己10g，生黃芪20g，改桃仁15g，赤芍藥15g，另外每次沖服三七粉3g，每日2次。

　　三診：患者電話告知堅(jiān)持服上方1個(gè)月余，體力基本恢復(fù)正常，頭暈胸悶消失，黃汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿頻減，夜尿減至1至2次，腰酸痛消失，腿腳較前靈便；平常自察脈搏，每分鐘偶爾可及早搏1至2次，但不覺(jué)心慌。半月前因家屬生病奔走勞累，今日自覺(jué)心慌明顯，自察脈搏發(fā)現(xiàn)每一次正常脈搏之后必定有一次停頓，遂服二診方藥1劑，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，囑咐患者繼續(xù)服藥?kù)柟?，注意休息。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

　　按：本案患者初診時(shí)見(jiàn)其心悸、頭暈于陰雨天加重，下肢腫、口不渴飲、脈沉，病機(jī)屬水飲凌心，為典型的五苓散證，且吉益東洞《藥征》謂茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、頭眩、煩躁”，黃煌也認(rèn)為茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理可以宣肺化飲，胸悶氣短是本方方證關(guān)鍵，該患者胸悶、心慌、咳嗽咳痰，病機(jī)屬水飲犯肺，這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕，自覺(jué)身體沉重，上樓或遠(yuǎn)行尤甚，容易腰部發(fā)冷、沉重或疼痛是本方證特征。該患者腰酸腰痛，屬寒濕痹阻腰部，故取腎著湯以溫化，且取大劑量白術(shù)30g以“利腰臍之氣”?；颊哂星傲邢俜蚀蟛∈罚鼓蝾l，下肢靜脈曲張、瘀斑，脈沉澀，是瘀血阻滯下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考慮前列腺肥大雖屬瘀血內(nèi)阻之實(shí)證，但實(shí)質(zhì)以腎虛為本，故方中加枸杞以補(bǔ)腎。藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，心悸改善，提示方證的對(duì)。二診時(shí)患者訴說(shuō)多年的黃汗好轉(zhuǎn)，可能提示此黃汗屬水飲內(nèi)停所致。方中加防己、黃芪合成防己黃芪湯、桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗?；颊咂つw黃黯，形體肥胖，為“黃胖”體質(zhì)，符合茯苓、黃芪藥證，可用茯苓類(lèi)方、黃芪類(lèi)方。三診時(shí)早搏頻發(fā)，本方起效迅速，提示茯苓類(lèi)方所定之“悸”不僅僅包括功能性心律失常導(dǎo)致的心慌，還包括器質(zhì)性心律失常，且一旦認(rèn)準(zhǔn)心悸屬茯苓藥證，必須大劑量運(yùn)用方能起效。

　　案二：脂肪肝

　　劉某，男，27歲。2008年7月7日就診。

　　主訴：腹脹2月?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，飲酒后即腹瀉，體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯略偏高，B超顯示“脂肪肝”?；颊咂剿伢w力尚可，汗出較多，口干渴，飲水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹脹，揉按后好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查：膚色偏灰無(wú)光澤，體型肥胖，下肢不腫，舌淡潤(rùn)苔薄白，脈沉。擬五苓散原方，處方：澤瀉10克，茯苓15克，豬苓10克，炒白術(shù)12克，桂枝10克，五劑，每日一劑，水煎服。服藥5劑后，患者訴說(shuō)腹脹略減，于是又?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)服本方7劑，1月后稱最大的感覺(jué)是“輕便了許多”，腹脹明顯減輕，口渴止，大便正常，體重減輕10余斤，患者笑稱本方是“減肥良藥”，并隨訪至今患者病情一直穩(wěn)定。

　　按：患者雖有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹脹，大便偏干，但腹診腹肌松軟，并非熱結(jié)在里的腹肌繃緊有抵抗感，因此醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理首先排除最常見(jiàn)的少陽(yáng)陽(yáng)明同病的大柴胡湯證。又見(jiàn)其膚色偏灰無(wú)光澤，容易汗出，考慮系《金匱》尊榮人的“骨弱肌膚盛”，但患者體力尚可，脈搏不虛，故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤(rùn)，排除其腹脹、口渴口干、飲水多和大便偏干系內(nèi)熱耗傷津液所致，筆者始擬本方治療，藥后患者體重減輕10余斤，療效之好出乎意料，說(shuō)明方證對(duì)應(yīng)則定能收桴鼓之效。患者雖服用本方體重大減，但只有出現(xiàn)五苓散證的肥胖用本方才有效果，不可針對(duì)肥胖一概濫用。

　　從該病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹脹當(dāng)為“水痞”，其肥胖當(dāng)為“水胖”，且下肢腫、小便不利、舌胖大不一定是本方證必備指征。值得注意的是本方原文服法是作散劑溫水沖服，并且藥后還需“多飲暖水”至汗出方可。