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細(xì)菌性肺炎臨床診斷方法

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細(xì)菌性肺炎臨床診斷方法

根據(jù)典型的癥狀、體征和x線檢查??山⒎窝椎呐R床診斷。

病原體變遷和多重耐藥菌株的頻繁出現(xiàn)使肺炎病原學(xué)診斷更為重要。但由于途徑口咽部的咳痰受正常菌群污染,未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。痰涂片鏡檢有助早期初步的病原診斷,并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”(每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè),或鱗狀上皮細(xì)胞;白細(xì)胞<1∶2.5)標(biāo)本作檢查,應(yīng)予重視。涂片上見吞噬細(xì)胞內(nèi)g+和g-球菌或多形短小g-桿菌(流感嗜血桿菌可能)極具診斷意義,但見到g-桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大痰液洗滌和定量培養(yǎng)也是提高痰培養(yǎng)正確性的有效方法,痰中濃度超過107cfu/ml的致病菌多為肺炎的感染菌,而低于104cfu/ml者多為污染菌。對(duì)重癥、疑難病例或免疫抑制宿主肺炎,為取得精確的病原診斷,可采用自下呼吸道直接采樣的方法,主要有環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引(tta)、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(la)、防污染樣本毛刷(psb)采樣、防污染支氣管肺泡灌洗(pbal)等。血和胸水污染機(jī)會(huì)少,在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。此外,免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于肺炎如軍團(tuán)菌感染的診斷,對(duì)于傳染培養(yǎng)方法繁復(fù)且不能在短期內(nèi)檢測(cè)出病原體尤為適用,不足之處是不能作藥敏試驗(yàn)。

一、病史、癥狀

可有受涼、疲倦、飲酒,藥物應(yīng)用,慢性疾病等誘發(fā)因素;多有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,少數(shù)有咯血和呼吸困難;其它癥狀有惡心嘔吐、周身不適、肌肉酸痛等。病史應(yīng)詢問以上癥狀的演變過程,治療情況及治療效果。

二、體檢發(fā)現(xiàn)

熱病容,少數(shù)有呼吸急迫和紫紺,重癥病人體溫可高達(dá)39~40oc,血壓下降休克體征,胸部檢查患惻呼吸動(dòng)度減弱,語顫可增強(qiáng)或減弱,叩診有濁音,聽診可有支氣管呼吸音或濕性羅音,少數(shù)可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱。

三、輔助檢查

(一)胸部x線檢查:最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變,通常無助于肺炎病原的確定,但某些特征對(duì)診斷可有所提示,如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,易形成多發(fā)性小膿腔。對(duì)肺炎診斷有重要價(jià)值,炎性浸潤陰影的部位、范圍,有無空洞、胸腔積液等與病原菌有關(guān)。

(二)細(xì)菌學(xué)檢查:痰或胸水涂片檢查,培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn).連續(xù)2、3次為同一細(xì)菌生長,致病菌的可能性大,僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長,則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107cfa/ml為致病菌,105~107cfa/ml為可疑,<105cfa/ml多為污染菌。

(三)血液檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高,可有核左移,年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

(四)免疫學(xué)檢查:用免疫熒光,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),對(duì)流免疫電泳等方法檢測(cè)血清病原菌的抗原或抗體,有助診斷.聚合酶鏈反應(yīng)對(duì)病原體的檢測(cè)有一定的意義。

(五)其它檢查:必要時(shí)行血?dú)夥治?,肝、腎功能、血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查。

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