護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

　　一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

　　二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

　　三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

　　四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。

　　五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

　　六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

　　七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

　　八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

　　護理風險防范措施

　　一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。

　　二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

　　三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

　　四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

　　五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

　　六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

　　七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

　　八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

　　九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

　　十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

　　十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。

　　十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

　　十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

　　十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

　　十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

　　十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

　　十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

　　十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

　　各項護理操作前告知制度

　　1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

　　2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

　　3、嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

　　4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

　　5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

　　6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

　　重要護理操作告知制度

　　一、對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

　　二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

　　三、必要時由患者家屬簽字。

　　四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

　　無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

　　手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范

　　一、術(shù)前1日，責任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

　　二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

　　三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。

　　四、夜班護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。

　　五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。

　　六、手術(shù)病人確認程序：1、接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認無誤后簽字。

　　使用監(jiān)護儀管理辦法

　　一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

　　二、報警系統(tǒng)供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

　　三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。

　　四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應處理。

　　五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

　　六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。 　　

　　使用輸液泵、注射泵的管理辦法　　

　　一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

　　二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。

　　標本采集核對制度

　　一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

　　二、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

　　三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

　　四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

　　五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

　　皮膚壓傷登記報告制度

　　一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

　　二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

　　三、填寫皮膚壓傷觀察表

　　1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

　　2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

　　3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

　　四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

　　五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

　　六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

　　皮膚壓傷評估標準

　　一、褥瘡分期

　?、衿冢菏軌禾幤つw發(fā)紅。

　?、蚱冢菏軌旱钠つw變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。

　?、笃冢罕砥に萜屏?，真皮層外露。

　?、羝冢簜诋a(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

　　二、院外皮膚壓傷

　　病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認后給予加分，具體如下：

　?、衿冢喝殳徣?月質(zhì)量總分加1分

　?、蚱冢喝殳徣?月質(zhì)量總分加2分

　?、笃冢喝殳徣?月質(zhì)量總分加3分

　　Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

　　未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

　　三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

　　嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取有效預防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

　　四、院內(nèi)皮膚壓傷

　　入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

　?、衿冢喝殳?月質(zhì)量總分減1分

　　Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分

　?、笃冢喝殳?月質(zhì)量總分減3分

　　Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

　　護理投訴管理制度

　　一、凡在護理工作中因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

　　二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

　　三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

　　四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，并提出整改措施。

　　五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應的處理。

　　1、給予當事人批評教育。

　　2、當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

　　3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

　　4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應的經(jīng)濟處罰。

　　六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。

　　七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

　　護理病例討論制度

　　一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

　　二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應參加。

　　三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

　　四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。

　　五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護理并發(fā)癥。

　　六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。

　　七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

　　危重病人報告制度

　　一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

　　二、需要報告的危重病人包括：

　　1、需要特殊護理的病人。

　　2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

　　3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

　　三、報告程序及時間：

　　1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

　　2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護理部。

　　3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協(xié)調(diào)護理工作。

　　危重病人護理質(zhì)量管理制度

　　一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

　　二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

　　三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應及時通知醫(yī)生并給予相應處理。

　　四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

　　五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

　　六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

　　七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

　　八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

　　九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

　　十、采取相應的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

　　十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。

　　十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

　　十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染。

　　糾紛病歷管理制度

　　一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

　　二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

　　三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

　　四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

　　五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

　　六、迅速與科領(lǐng)導、醫(yī)務科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

　　七、病歷封存后，由醫(yī)務科指定專人保管。

　　輸血查對制度

　　一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

　　二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告, , 有, 無凝血。

　　三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

　　四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

　　五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

　　難免褥瘡登記匯報制度

　　難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

　　一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

　　二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

　　三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

　　四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

　　五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

　　六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

　　七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

　　八、護士長應于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導。

　　保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

　　患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務和保護患者隱私的義務。

　　一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談論，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

　　二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

　　三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

　　四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

　　五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)學教,育網(wǎng)搜集整理。

　　相關(guān)文章：護理核心制度

　　護理行政管理制度

　　臨床護理工作制度

　　護理質(zhì)量、安全管理制度

　　護士繼續(xù)教育制度

　　急診科工作制度

　　護理工作職責