【提問】56歲女患，絕經(jīng)4年陰道不規(guī)則出血2個月，子宮超鴨卵大，飽滿，子宮活動佳，左側附件增厚，呈結節(jié)狀。病理查到腺癌細胞，該患治療應采取：

A.放療+擴大全子宮附件切除術

B.抗癌藥物治療

C.大劑量孕酮治療

D.子宮全切術+雙附件切除術

E.盆腔淋巴結清除術

【回答】答復：考慮此題選項設定有爭議，欠嚴謹。

子宮內(nèi)膜癌臨床分4期 ，Ⅰ期癌限于子宮體，早期病變限于子宮內(nèi)膜，無肌層浸潤；Ⅱ期病變累及宮頸；Ⅲ期癌侵及子宮以外的卵巢、卵管等或有淋巴結轉移；Ⅳ期癌已侵犯膀胱、腸管及遠處的肺、肝等臟器。

1.手術治療為首選的治療方法。

手術目的一是進行手術一病理分期，確定病變的范圍及與預后相關的重要因素，二是切除癌變的子宮及其他可能存在的轉移病灶。術中首先進行全面探查，對可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查；并留腹水或盆腹腔沖洗液進行細胞學檢查。剖視切除的子宮標本，判斷有無肌層浸潤。手術切除的標本應常規(guī)進行病理學檢查，癌組織還應行雌、孕激素受體檢測，作為術后選用輔助治療的依據(jù)。

I期患者應行筋膜外全子宮切除及雙側附件切除術，具有以下情況之一者，應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術或取樣：①特殊病理類型如乳頭狀漿液性腺癌、透明細胞癌、鱗形細胞癌、未分化癌等；②子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；③肌層浸潤深度≥1／2；④癌灶累及官腔面積超過50％或有峽部受累。鑒于子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌惡性程度高，早期淋巴轉移及盆腹腔轉移的特點，其臨床l期手術范圍應與卵巢癌相同，除分期探查、切除子宮及雙附件清掃腹膜后淋巴結外，并應切除大網(wǎng)膜及闌尾。

Ⅱ期應行全子宮或者廣泛子宮切除及雙附件切除術，同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃。

Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手術范圍也與卵巢癌相同，應進行腫瘤細胞減滅手術。

2.放療是治療子宮內(nèi)膜癌有效方法之一，分腔內(nèi)照射及體外照射兩種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射，高能放射源為60 C0或137 Cs。體外照射常用60 C0或直線加速器。

單純放療：僅用于有手術禁忌證或無法手術切除的晚期內(nèi)膜癌患者。腔內(nèi)總劑量為45～50Gy。體外照射總劑量40～45Gy。對I期Gl，不能接受手術治療者可選用單純腔內(nèi)照射外，其他各期均應采用腔內(nèi)腔外照射聯(lián)合治療。

術前放療：可縮小癌灶，創(chuàng)造手術條件。對于Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小，可在術前加用腔內(nèi)照射或外照射。放療結束后1～2周進行手術。但自廣泛采用FIGO的手術一病理分期以來，術前放療已很少使用。

術后放療：是內(nèi)膜癌最主要的術后輔助治療，可明顯降低局部復發(fā)，提高生存率。對已有深肌層浸潤、淋巴結轉移、盆腔及陰道殘留病灶的患者術后均需加用放療。

3.孕激素治療對晚期或復發(fā)癌、早期要求保留生育功能患者可考慮孕激素治療。其機制可能是孕激素作用于癌細胞并與孕激素受體結合形成復合物進入細胞核，延緩DNA和RNA復制，抑制癌細胞生長。孕激素以高效、大劑量、長期應用為宜，至少應用l2周以上方可評定療效。孕激素受體（PR）陽性者有效率可達80％。常用藥物：口服甲羥孕酮200～400mg／d；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。長期使用可有水鈉潴留，浮腫或藥物性肝炎等副作用，停藥后即可恢復。

4.抗雌激素制劑治療適應證與孕激素相同。他莫昔芬（tamoxifen，TAM）為非甾體類抗雌激素藥物，亦有弱雌激素作用。他莫昔芬與雌激素競爭受體，抑制雌激素對內(nèi)膜增生作用；并可提高孕激素受體水平；大劑量可抑制癌細胞有絲分裂。常用劑量為20～40mg／d，可先用他奠昔芬2周使孕激素受體含量上升后再用孕激素治療，或與孕激素同時應用。副反應有潮熱、急躁等類絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)等。

5.化療為晚期或復發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一；也有用于術后有復發(fā)高危因素患者的治療以期減少盆腔外的遠處轉移。常用化療藥物有NIA、阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺，氟尿嘧啶、絲裂霉素、依托泊苷等。可單獨應用或聯(lián)合應用，也可與孕激素合并使用。子宮乳頭狀漿液性腺癌術后應給予化療，方案同卵巢上皮癌。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---婦產(chǎn)科學