孩子生多了容易得宮頸癌？2021年臨床助理醫(yī)師考生必背，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十四章　女性生殖器官腫瘤　　第一節(jié)　子宮頸癌

一、病因

（一）感染因素

1.人乳頭瘤病毒（HPV）　高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的重要因素，其中以HPV16、18等亞型最常見。

2.單純皰疹病毒（HSV）　一般認(rèn)為HSV-2是宮頸癌發(fā)生的協(xié)同因素。

3.其他病原體　巨細(xì)胞病毒（CMV）、梅毒螺旋體等感染也可能與宮頸癌發(fā)生有關(guān)。

（二）相關(guān)危險(xiǎn)因素

包括過早性生活；多個(gè)性伴侶、性生活活躍、性生活不潔；早生育、多產(chǎn)、密產(chǎn)；男性不潔性行為及有關(guān)因素；吸煙、經(jīng)濟(jì)狀況、腫瘤家族史、飲食等因素有關(guān)。

【敲黑板】

孩子生多了——容易得宮頸癌；一個(gè)都不生——容易得內(nèi)膜癌。

二、組織發(fā)生及病理

（一）組織發(fā)生

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變，由漸變到突變的過程。好發(fā)部位為鱗-柱狀上皮交接區(qū)，即移行帶區(qū)。

1.CIN的發(fā)生　在移行帶形成過程中，宮頸上皮化生過度活躍，未成熟的化生鱗狀細(xì)胞在一些致癌因素的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞異常增生、分化不良、排列紊亂，細(xì)胞核異常、有絲分裂增加，最后形成宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。

2.CIN的分級(jí)　分為3級(jí)：①CINⅠ級(jí)：即宮頸上皮輕度不典型增生，病變局限于上皮層的下1/3；②CINⅡ級(jí)：即宮頸上皮中度不典型增生，病變局限于上皮層的下2/3；③CINⅢ級(jí)：包括宮頸上皮重度不典型增生及原位癌。

重度不典型增生——病變累及上皮層2/3以上；

原位癌——病變累及上皮全層。

3.CIN有三種轉(zhuǎn)歸　①消退（或逆轉(zhuǎn)）；②持續(xù)不變（或病情穩(wěn)定）；③進(jìn)展（或癌變）。

宮頸癌的發(fā)生是一連續(xù)發(fā)展的過程，由CIN轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚┘s需5～10年左右的時(shí)間。

（二）病理

【敲黑板】

三、轉(zhuǎn)移途徑

（一）直接蔓延

最常見，癌組織向局部浸潤，并向鄰近器官及組織擴(kuò)散。

向上——累及宮體；向下——累及陰道；向兩側(cè)——蔓延至主韌帶、陰道旁組織，延伸到骨盆壁；向前——可侵犯膀胱、向后可侵犯直腸。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移

癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)；二級(jí)組包括髂總、腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

（三）血行轉(zhuǎn)移

少見，發(fā)生在晚期，轉(zhuǎn)移至肝、肺、腎或脊柱等。

四、臨床分期

宮頸癌的分期目前臨床上采用FIGO 2009修訂的臨床分期。2018年FIGO對(duì)宮頸癌分期進(jìn)行了更新。

五、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

早期宮頸癌常無特殊癥狀，而是通過防癌檢查發(fā)現(xiàn)的；中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

1.陰道流血　早期為接觸性出血、不規(guī)則出血或血性白帶；晚期因病灶侵蝕較大血管可發(fā)生大量出血。

2.陰道分泌物增多　白色或血性分泌物，有腥臭味，癌組織壞死，感染時(shí)大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

3.晚期癌的癥狀　壓迫輸尿管或直腸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，尿毒癥；淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴管阻塞可發(fā)生下肢腫痛等；以及消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)。

（二）體征

早期無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型局部體征亦不同。如息肉狀、乳頭狀、潰瘍狀；內(nèi)生型則宮頸肥大或頸管膨大如桶狀；兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達(dá)盆壁，形成“冰凍骨盆”。

【經(jīng)典例題1】

子宮頸癌最早出現(xiàn)的癥狀是

A.大量米湯樣惡臭白帶

B.接觸性出血

C.進(jìn)行性下肢腫痛

D.尿頻尿急

E.絕經(jīng)后長期陰道流血

【參考答案】 1.B

六、診斷及鑒別診斷

早期病例的診斷

（一）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸刮片）

篩檢CIN和宮頸癌的首選方法。凡婚后或性生活過早的青年都應(yīng)該常規(guī)作宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，并定期復(fù)查。

（二）HPV檢測(cè)

目前國內(nèi)已將高危HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查的一種手段，也用于意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞的分流。

（三）陰道鏡檢查

指征：①細(xì)胞學(xué)檢查異常；②臨床檢查可疑者，如：宮頸有贅生物；③HPV檢查16、18高危型陽性者。以上三種情況，均應(yīng)該在陰道鏡下取活檢。

（四）宮頸和宮頸管活組織檢查

是確診CIN及宮頸癌最重要的方法。取材方法有：

①肉眼可見病灶應(yīng)做單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢；②若無明顯肉眼可見病灶，可在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)4處活檢；③可在碘試驗(yàn)（Schille試驗(yàn)）不染色區(qū)或涂抹醋酸后在變白的區(qū)域取材，可以提高確診率；④若需了解宮頸管病變，應(yīng)搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。鑒別方面，活檢是鑒別良惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

（五）宮頸錐切術(shù)

適用于宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性者；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)；或可疑微小浸潤癌需了解病灶的浸潤深度和寬度者。

【經(jīng)典例題2】

普查宮頸癌時(shí)最有實(shí)用價(jià)值的檢查方法是

A.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

B.宮頸活組織檢查

C.陰道鏡檢查

D.婦科三合診檢查

E.宮頸碘試驗(yàn)

【經(jīng)典例題3】

確診宮頸癌的可靠方法是

A.白帶涂片檢查

B.宮頸活檢

C.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

D.陰道鏡檢查

E.宮頸錐形切除

【參考答案】 2.A；3.B

【敲黑板】

宮頸癌診斷步驟：

接觸性出血→宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（篩查）→陰道鏡檢查→活組織檢查（確診）

七、治療

（一）宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）

1.LSIL/CINⅠ　如HPV（-），60%會(huì)自然消退，可隨訪或先按炎癥處理；

如HPV（+），病變持續(xù)存在，可行物理治療（冷凍或激光）。

2.HSIL（CINⅡ、CINⅢ）　應(yīng)行宮頸錐切術(shù)（冷刀或LEEP）。若經(jīng)錐切確診、年齡大、無生育要求的HSIL也可行筋膜外全子宮切除術(shù)。

（二）宮頸浸潤癌

以手術(shù)和放療為主，化療為輔。

1.手術(shù)治療　手術(shù)治療適用于ⅠA～ⅡA期患者，術(shù)后根據(jù)有無高危因素決定是否加用輔助化療；ⅡB期以上患者，首選放療或同步放化療。

2.放射治療　包括腔內(nèi)照射和體外照射。

（1）根治性放療：適用于部分ⅠB2期、ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期患者以及全身情況不適宜手術(shù)的患者；

（2）輔助治療：適用于手術(shù)后病理檢查有高、中危因素的患者。

3.化療　主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。常采用以鉑類為主的聯(lián)合化療。

【敲黑板】

放射治療包括盆腔外照射和近距離腔內(nèi)照射。

八、預(yù)后及隨訪

患者于出院后第1個(gè)月復(fù)查1次，以后每隔2～3個(gè)月復(fù)查1次，第2年應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查1次；3～5年內(nèi)每6個(gè)月檢查1次。第6年開始每年復(fù)查1次。

九、預(yù)防

宮頸癌病因明確、篩查方法完善，是一個(gè)可以預(yù)防的腫瘤。包括普及防癌知識(shí)；定期開展宮頸癌的普查普治；積極治療中、重度宮頸糜爛及CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生；注意高危因素，重視高?；颊?。

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