①“看病難”，難在哪里？

   ——衛(wèi)生資源總體不足

   2005年，全國(guó)有23億人次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，7000萬(wàn)人因病住院。但是，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，是長(zhǎng)期存在的突出問(wèn)題。我國(guó)人口占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界總費(fèi)用的2%左右。當(dāng)人們稱贊我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是“低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益”時(shí)，一些專家尖銳地指出，這是以加重優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)、犧牲廣大群眾的利益為代價(jià)的，可以強(qiáng)撐一時(shí)，難以持續(xù)發(fā)展。

   自20世紀(jì)80年代以來(lái)，群眾就反映“看病難、住院難、手術(shù)難”。由于供需矛盾長(zhǎng)期沒(méi)有緩解，醫(yī)療衛(wèi)生至今仍是一條“短腿”。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要矛盾是：醫(yī)療資源供給不足與人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求之間的矛盾，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的多樣性與供給的單一性之間的矛盾。其結(jié)果是，低收入人群不滿意，高收入人群也不滿意。

   ——資源配置不合理

   老百姓所說(shuō)的“看病難”，主要是指“兩頭難”：到大城市大醫(yī)院看病難；在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)看病難。其根源是，醫(yī)療衛(wèi)生資源在短缺的情況下，配置又不合理。 我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上走了一條“高水平、低覆蓋”的路，醫(yī)療資源過(guò)分集中在大城市、大醫(yī)院，社區(qū)和農(nóng)村承擔(dān)基本醫(yī)療的功能不強(qiáng)。目前，全國(guó)的醫(yī)療   資源80%在城市，城市的醫(yī)療資源80%在大醫(yī)院。老百姓得了病，在基層得不到有效治療，只好奔向城市大醫(yī)院，有些群眾形象地比喻為“全國(guó)人民上協(xié)和”。

   ②“看病貴”，貴在何處？

   ——個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高

   從全球范圍看，醫(yī)療消費(fèi)具有無(wú)限趨高性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是不可避免的。問(wèn)題在于，我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，近8年來(lái)，醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長(zhǎng)13%和11%，大大高于居民人均收入增長(zhǎng)幅度。2004年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.5%，這個(gè)比例在發(fā)展中國(guó)家已不算低。但是，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的比重由1980年的21%增加到54%.換句話說(shuō)，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用主要由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

   ——公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在缺陷

   由于政府投入嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，盲目追求經(jīng)濟(jì)利益。2004年，政府財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%，其余部分都靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。于是，就出現(xiàn)了過(guò)度治療、大處方等現(xiàn)象。群眾看病不僅要負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本，還要為醫(yī)生發(fā)工資、發(fā)獎(jiǎng)金以及為醫(yī)院買設(shè)備、蓋病房“做貢獻(xiàn)”。為了彌補(bǔ)政府補(bǔ)償不足，國(guó)家允許醫(yī)院對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品加成15%，這就意味著，藥品進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院收入越多。

   ——藥品審批、生產(chǎn)、流通混亂

   2005年，國(guó)家批準(zhǔn)了藥品注冊(cè)申請(qǐng)事項(xiàng)11086件，包括批準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)和上市生產(chǎn)。其中，批準(zhǔn)新藥1113個(gè)、改變劑型的品種1198個(gè)、仿制藥品8075個(gè)，顯示了審批過(guò)濫的弊端。由于藥品低水平重復(fù)嚴(yán)重，“一藥多名”和“虛高定價(jià)”現(xiàn)象突出。許多藥品生產(chǎn)企業(yè)為了規(guī)避降價(jià)政策的限制，把普通藥品改個(gè)名稱、劑型、規(guī)格，就變成了所謂的“新藥”，價(jià)格也一路飆升。

   我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通完全按照市場(chǎng)化運(yùn)作，追求利潤(rùn)最大化，與衛(wèi)生服務(wù)的

   公益性嚴(yán)重背離。截至2005年底，我國(guó)經(jīng)過(guò)認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)有4000多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬(wàn)家，醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)大多在低水平上競(jìng)爭(zhēng)。按照一般的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥品供大于求，競(jìng)爭(zhēng)越激烈，價(jià)格就越低。但是，我國(guó)的處方藥卻是定價(jià)越高，醫(yī)院加成收入越多，銷售情況反而越好。為使藥品擠進(jìn)報(bào)銷目錄和各類醫(yī)院，企業(yè)不惜采用各種回扣手段，致使商業(yè)賄賂屢禁不絕。

   ——醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小

   我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展緩慢。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)職工數(shù)為1.4億人，城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、農(nóng)民工以及少年兒童等群體基本沒(méi)有參加，看病主要靠自己掏腰包。有醫(yī)療保障的職工，自費(fèi)部分也比較高。在農(nóng)村地區(qū)，參加新型合作醫(yī)療的人口為1.79億，尚不足農(nóng)民人口的1／4，而且保障水平不高，農(nóng)民看病報(bào)銷比例很低。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色本應(yīng)是擔(dān)當(dāng)“病人的經(jīng)紀(jì)人”，代表參保者制約醫(yī)院的過(guò)度服務(wù)行為，但目前對(duì)不合理診療行為缺乏有效約束。

   ③衛(wèi)生改革，路在何方？

   ——建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度

   健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。當(dāng)今世界，絕大多數(shù)國(guó)家把維護(hù)健康公平作為政府的重要職責(zé)。讓人人享有基本衛(wèi)生保健，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重要目標(biāo)。人人享有基本衛(wèi)生保健，是指人人能夠得到、體現(xiàn)社會(huì)公平、政府和群眾都能夠負(fù)擔(dān)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。核心是人人公平享有，手段是適宜技術(shù)和基本藥物，資是以公共財(cái)政為主，受益對(duì)象是全體社會(huì)成員。中國(guó)有13億人口，人均GDP只有1000多美元。我國(guó)的衛(wèi)生保健體制既不能采用“英國(guó)模式”，由政府預(yù)算將國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)全部包下來(lái)；也不能采用“德國(guó)模式”，強(qiáng)制城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一辦法繳費(fèi)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；更不能采用“美國(guó)模式”，依靠居民個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)，獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從國(guó)情出發(fā)，中國(guó)應(yīng)以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，提高居民基本衛(wèi)生保健的可及性。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，關(guān)鍵是強(qiáng)化政府責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，使低收入人群也能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)，從而改善國(guó)民的整體健康素質(zhì)。要逐步扭轉(zhuǎn)政府衛(wèi)生投入比例過(guò)低、居民個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)高的狀況。政府增加的投入，主要用于疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療困難救助、資助低收入人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)、扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展等方面。 與此同時(shí)，還應(yīng)建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。西方發(fā)達(dá)國(guó)家建立的統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基礎(chǔ)條件是高度城市化和高就業(yè)率。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，我國(guó)還   不可能建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是符合國(guó)情的。如擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面；加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；對(duì)城市非就業(yè)人員、低保人員及少年兒童，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的做法，采取政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的辦法，建立以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險(xiǎn)；積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)中高收入人群積極參保；加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)等。

   ——把農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生作為“撬點(diǎn)”

   長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防；重城市，輕農(nóng)村；重大型醫(yī)

   院，輕社區(qū)衛(wèi)生“的傾向。其結(jié)果是，”重治輕防，越治越忙“、”城市爛了谷，

   農(nóng)村沒(méi)米吃“、”名醫(yī)看小病，大馬拉小車“。用科學(xué)發(fā)展觀來(lái)審視，這樣的發(fā)展

   模式既不全面，也不協(xié)調(diào)，更不具備可持續(xù)能力。

   我國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有限，在投入上絕不能重大輕小，而應(yīng)從最薄弱的環(huán)節(jié)入手，

   讓有限的資金發(fā)揮最大的效益。當(dāng)前，我國(guó)看病難的癥結(jié)，不是大醫(yī)院不夠，而是

   農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生太弱。大型公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，既造成了衛(wèi)生資源使用的浪費(fèi)，

   也擠占了有限的衛(wèi)生投資，使“長(zhǎng)腿更長(zhǎng)，短腿更短”。因此，必須統(tǒng)籌兼顧，協(xié)

   調(diào)發(fā)展。

   把農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生作為“撬點(diǎn)”，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。農(nóng)村衛(wèi)

   生是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。到2008年，我國(guó)農(nóng)村將基本建立起比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，讓農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣”。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是緩解城市居民“看病難、看病貴”的切入點(diǎn)和城市衛(wèi)生改革的交匯點(diǎn)，也是城市衛(wèi)生工作的重中之重。在“十一五”期間，我國(guó)將構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、預(yù)防保健與基本醫(yī)療相結(jié)合、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作的城市新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。