疾病簡介

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，故又稱急性出血性胰腺壞死（acutehemorrhagicnecrosisofpancreas），好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現休克。

發(fā)病原因

1、膽道系統疾病。膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。

2、酗酒和暴飲暴食。酗酒和暴飲暴食使得胰液分泌旺盛，而胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統的壓力增高，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導致胰腺泡破裂而發(fā)病。

3、手術與損傷。胃、膽道等腹腔手術擠壓到胰腺，或造成胰膽管壓力過高，也可引起胰腺炎。

4、感染。很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯，原發(fā)病愈合后，胰腺炎自行消退，如蛔蟲進入膽管或胰管，不但可帶入腸液，還可帶入細菌，能使胰酶激活引起胰腺炎癥。

5、高脂血癥及高鈣血癥。高脂血癥，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細血管擴張，損害血管壁，導致胰液排泄困難；結石可阻塞胰管，是引起胰腺炎的主要原因。

6、其他

病變表現

按病變表現不同，可將本病分為急性水腫性（或間質性）胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1．急性水腫性（間質性）胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，經治療后病變常于短期內消退而痊愈。少數病例可轉變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺住?/p>

2．急性出血性胰腺炎較少見。本型發(fā)病急劇，病情及預后均較水腫型嚴重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應。

肉眼觀，胰腺腫大，質軟，出血，呈暗紅色，分葉結構模糊。胰腺、大網膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結合成不溶性的鈣皂而形成。

鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細胞結構模糊不清，間質小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見中性及單核細胞浸潤?；颊呷缍蛇^急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉變?yōu)槁砸认傺住?/p>

病情分類

急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴重，死亡率高。

臨床病理

1、休克患者常出現休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內出血；組織壞死，蛋白質分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。

2、腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。

3、酶的改變胰腺壞死時，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。

4、血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認為急性胰腺炎時胰腺α細胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質內游離，致使胰腺炎時因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。

救護措施

1、發(fā)病后立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白類飲食。如進食引起病情復發(fā)，說明還得繼續(xù)禁食禁水。

2、有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮(zhèn)痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應用。重癥患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。

3、腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。

4、當病人出現四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降等休克征象時，要設法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。

5、出血壞死型胰腺炎可經手術清除壞死胰腺組織或進行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷。

輔助檢查

1、白細胞計數：一般為10～20×10/L之間，如感染嚴重則計數偏高，并出現明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。

2、血、尿淀粉酶測定：具有重要的診斷意義。正常值：血清：8～64溫氏（Winslow）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時即開始增高，8～12小時標本最有價值，至24小時達最高峰，為500～3000Somogyi氏單位，并持續(xù)24～72小時，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始增高，48小時達高峰，維持5～7天，下降緩慢。

淀粉酶值在嚴重壞死型者，因腺泡嚴重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無增高表現。如淀粉酶值降后復升，提示病情有反復，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當測定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對急性胰腺炎的診斷才有意義。

3 、血清脂肪酶測定：其值增高的原因同2，發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)5～10天超過1 Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價值。因其下降遲，對較晚就診者測定其值有助診斷。

4、血清鈣測定：正常值不低于2.12mmol/L（8.5mg/dl）。在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，以第4～5天后為顯著,重型者可降至1.75mmol/L（7mg/dl）以下，提示病情嚴重,預后不良。

5、血清正鐵蛋白（Methemalbumin、MHA）測定：MHA來自血性胰液內紅細胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結合，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時出現MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。

6、X線檢查：腹部可見局限或廣泛性腸麻痹（無張力性小腸擴張充氣、左側橫結腸擴大積氣）。小網膜囊內積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。

7 B超與CT：均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

一般治療

急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術治療。

1、禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。

2、補充體液，防治休克：全部病人均應經靜脈補充液體、電解質和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質平衡。預防出現低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。

3、解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對癥給予止痛藥。但宜同時給解痙藥。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

4、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑、抗膽堿能藥、生長抑素等，但后者價格昂貴，一般用于病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

5、營養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(yǎng)（TPN）。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。除高脂血癥病人外，可應用脂肪乳劑作為熱源。

6、抗生素的應用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時，經靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。

手術治療

胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術治療指征包括：（1）診斷不確定；（2）繼發(fā)性的胰腺感染；（3）合并膽道疾??；(4)雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

1、繼發(fā)性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種：（1）剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術后持續(xù)灌洗．然后將切口縫合。（2）剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開引流術。經腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流，除引流充分外，尚便于術后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺（用于腸內營養(yǎng)支持）及膽道引流術。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經皮穿刺置管引流治療。

2、膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期（72小時內）手術，解除膽道梗阻，取出結石，暢通引流，并根據病情需要選擇作膽囊切除術或小網膜腔胰腺區(qū)引流術。在有條件的情況下，可經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術，以免出院后復發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術。

中醫(yī)治療

胰腺炎是指多種病因導致胰酶在胰腺內被激活，后引起胰腺組織發(fā)生水腫、充血、出血、甚至壞死的炎癥反應。其可分為急性和慢性二種，急性壞死性胰腺炎來勢兇險，且病死率高，可達30～60%，是消化科常見的急癥重癥。胰腺湯中藥水煎內服，更利人體吸收，在快速治愈胰腺炎的同時，又不損傷機體，不會造成藥物依賴，治療安全、便捷。