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新生兒嘔吐:這12類情況要想到

2021-03-05 16:20 醫(yī)學教育網(wǎng)
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嘔吐是新生兒期常見癥狀之一, 引起新生兒嘔吐的原因很多,很復雜,且與其他年齡組的小兒不盡相同,有此階段獨特的特點。關于“新生兒嘔吐:這 12 類情況要想到”相關內(nèi)容,醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

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新生兒嘔吐:這 12 類情況要想到

在臨床工作中,正確把握引起嘔吐的真正病因,對治療新生兒嘔吐及引起嘔吐的疾病極為關鍵。本文介紹引起新生兒嘔吐的常見原因及處理原則。

診斷

面對出現(xiàn)嘔吐的患兒,以下可以幫助判斷引起嘔吐的原因。

1. 病史

(1)詢問有無胎兒宮內(nèi)窘迫和難產(chǎn)史。

(2)嘔吐與進食等的關系:應了解嘔吐的發(fā)生與食物、藥物的關系,有無顱腦外傷史。

(3)嘔吐物性質(zhì):①嘔吐物為奶汁、奶凝塊、食物等但無膽汁多見于賁門失遲緩、幽門痙攣及梗阻。②嘔吐物含膽汁見于嘔吐劇烈者、高位小腸梗阻等。③嘔吐物帶糞汁多見于下段或更低位腸梗阻。④噴射性嘔吐多見于顱內(nèi)高壓及先天性肥厚性幽門狹窄。

(4)其他伴隨癥狀:嘔吐伴腹瀉多見于胃腸道感染性疾??;嘔吐伴發(fā)熱注意急性感染。

2. 體檢

全面查體,注意新生兒的一般精神狀態(tài),有無脫水、酸中毒,著重注意腹部體征,并行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3. 實驗室檢査

反復嘔吐可造成水與電解質(zhì)紊亂,作血清鈉、氯、鉀、血 pH、尿素氮、血糖、尿酮體,懷疑顱內(nèi)感染者做腦脊液常規(guī)檢査。

4. 特殊檢査

腹部正位 X 線透視或右上水平位平片、胃腸碘海醇造影、鋇餐透視或攝片有助于了解消化道梗阻、腹腔炎癥或先天性消化道畸形。疑為顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位病變時可作腦超聲波、腦血管造影、電子計算機斷層腦掃描、MRI 等檢查。

常見原因

了解這些引起新生兒嘔吐的常見原因,可以幫助醫(yī)師在臨床作出快速準確地診斷。

1. 先天性食管閉鎖

共分五型,其中第 ⅡI 型(食管上端為盲管伴食管下端氣管瘺)最為常見,約占總數(shù)的 85%——95%[1]。妊娠婦女常有羊水過多史。最早的癥狀是唾液增加,生后不久即見唾液從口腔和鼻孔不斷涌出。生后第一次喂水或乳即發(fā)生嘔吐、嗆咳、青紫、呼吸困難甚至窒息。吸引口鼻分泌物后,癥狀可緩解。易合并吸入性肺炎和肺不張,由口腔插入胃管后受阻折回,攝 X 線片即可確診。

2. 先天性肥厚性幽門狹窄

大多由于幽門環(huán)肌神經(jīng)組織發(fā)育異?;蜃冃?,致幽門環(huán)肌肥厚,造成幽門狹窄。發(fā)生率約 1:300——1:2000,多見于男性第一胎,嘔吐為本病主要表現(xiàn),生后 2 ——3 周左右開始出現(xiàn),呈持續(xù)性,進行性加重。為噴射性,量多,嘔吐物含乳凝塊及胃液,但不含膽汁。

腹部檢查見上腹部膨隆,可見逆蠕動波,于進食或捫壓腹部后明顯。常有消瘦,糞便量少。嘔吐嚴重時可合并脫水、低氯、低鉀、堿中毒或酸中毒。部分可伴有黃疸,90% 以上的病例,在右上腹肋緣下、腹直肌外緣處的深部能觸及橄欖大小堅硬的腫物,是本病重要的體征。造影顯示胃擴張,蠕動強烈,胃排空延遲,幽門管呈線樣狹窄。

3. 先天性腸閉鎖

是新生兒消化道畸形的嚴重類型,死亡率高。多見于空腸下段或回腸,其次是十二指腸,結(jié)腸少見。多數(shù)閉鎖部位的兩端腸段完全分離或僅有纖維索帶相連,少數(shù)為腸腔內(nèi)隔膜形成。臨床表現(xiàn)與閉鎖位置有關:

十二指腸及空腸上段閉鎖:嘔吐于生后 1——3 天開始,頻繁,多含膽汁,進行性加重,上腹部稍膨隆或全腹呈舟狀,無胎便排出,腹部立位片見上腹部呈「雙泡征」或「三泡征」[3]。表現(xiàn)為類似癥狀的還見于環(huán)狀胰腺、腸系膜上動脈綜合征等。

空腸下段及回腸閉鎖:嘔吐出現(xiàn)稍遲,嘔吐物多為糞便,腹脹較明顯,幵始有少量胎便或灰綠色分泌物,以后僅為白色膠凍樣物,X 線片示上中腹多數(shù)擴大的腸曲及液平,梗阻部位以下無氣體。

4. 腸旋轉(zhuǎn)不良

癥狀多在生后 2——3 天開始,以嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物為突出表現(xiàn) [4]。嘔吐呈間歇性,反復發(fā)作,絕大多數(shù)生后 24 小時內(nèi)有正常胎便排出,腹脹不明顯或僅限于上腹部,X 線立位片可見胃及十二指腸第二段擴大。鋇灌腸造影可見回盲部位置異常,常位于上腹部或左側(cè)。

5. 先天性巨結(jié)腸

多在新生兒期出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為胎便排出及排空延遲,繼而逐漸出現(xiàn)全腹脹、嘔吐。肛檢或灌腸后有大量氣體及胎便排出,腹脹減輕 [5]。以后便秘、嘔吐、腹脹重又出現(xiàn),非經(jīng)灌腸不能緩解。常并發(fā)腸炎。鋇劑灌腸照片常能確診。不能確定者可作直腸肌層組織病理切片,可見黏膜下及肌肉間神經(jīng)叢無神經(jīng)節(jié)細胞以確診。直腸、結(jié)腸壓力測定可作為輔助診斷手段。

6. 胎糞性腹膜炎

胎兒時期發(fā)生腸穿孔后,胎糞漏入腹腔,形成化學性腹膜炎,致腹腔廣泛粘連,多發(fā)性索帶及鈣化胎糞。如出生時穿孔愈合,可無臨床癥狀,但以后可出現(xiàn)粘連性腸梗阻,臨床上這一類型較常見。如穿孔未愈合,可繼發(fā)細菌性腹膜炎。

粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)為機械性梗阻。嘔吐物含膽汁或糞便,腹脹,不排便,腹部可見局限性隆起,常伴脫水和酸堿失衡。X 線片見腸管內(nèi)多個液平面,可見到鈣化影,在右肝下區(qū)見成片鈣化斑。

腸穿孔腹膜炎型出生后很快出現(xiàn)腹脹、嘔吐、不排便或僅有少量胎糞排出,全腹脹滿,腹部紅腫,腸鳴音減弱或消失,叩診鼓音,肝濁音界消失,有腹腔積液時可有移動性濁音。X 線片顯示膈下游離氣體或腹腔內(nèi)液氣平面、膈上抬,10 天后常能見到腹腔鈣化斑。

7. 機械性腸梗阻

由于腸管本身及腸腔內(nèi)、外病變所致。小兒常見腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、蛔蟲、腸扭轉(zhuǎn),也可見于腹膜炎及腹腔結(jié)核致粘連性腸梗阻,偶見腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤壓迫所致腸梗阻。起病急劇,陣發(fā)性腹部劇烈絞痛、嘔吐、腹脹。高位梗阻早期肛門有少量排氣和排便,低位完全性梗阻無肛門排氣排便。

某些絞窄性腸梗阻,如腸套疊可排出血性黏液便。腹脹,可見腸型及蠕動波,聽診有陣發(fā)性腸鳴音、高調(diào)及氣過水聲。X 線檢查見近端胃腸內(nèi)充氣,腸內(nèi)多數(shù)梯形液平面。絞窄性腸梗阻多有嚴重中毒癥狀及腹膜炎體征。

8. 動力性腸梗阻

常見于彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)后、腹瀉伴低鉀血癥、出血性壞死性腸炎、嚴重肺炎、敗血癥等。起病緩慢,腹部脹滿不適,可有腹痛。早期嘔吐不明顯,腹部體征為全腹脹及不規(guī)則腸鳴音及腸型,無腹肌緊張或明顯壓痛,繼之腸鳴音減弱或消失。X 線攝片見胃、小腸、結(jié)腸普遍大量充氣。

9. 胃食管反流

分為生理性和病理性。生理性胃食管反流又稱溢乳,一般情況良好,不影響生長發(fā)育,一般不需處理,隨著年齡的增長于生后 6 個月內(nèi)消失。病理性胃食管反流是由于 LES 的功能障礙和其功能有關的組織結(jié)構(gòu)異常以致 LES 壓力低下而出現(xiàn)反流,除了嘔吐以外,常伴有反流性食管炎、反復呼吸道感染以及營養(yǎng)不良等。

10. 新生兒顱內(nèi)出血

主要因缺氧和產(chǎn)傷所致。臨床特點為窒息、興奮及抑制相繼出現(xiàn)。多在生后 1 ——2 日出現(xiàn)煩躁不安、嘔吐、突發(fā)高聲尖叫,蒼白,驚厥,前囟隆起,腱反射亢進。也可出現(xiàn)呼吸障礙、陣發(fā)性青紫。病情進展呈現(xiàn)抑制狀態(tài)。也有一開始則呈抑制狀態(tài),嗜睡、拒奶、全身松弛、腱反射及吸吮、吞咽反射消失,甚至昏迷,呼吸衰竭、心跳慢而弱,可致死亡。

如有缺氧及分娩損傷和上述臨床表現(xiàn)應考慮本病。蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血可有血性腦脊液。但如有呼吸障礙及顯著顱內(nèi)高壓者不宜腰穿。顱腦超聲波、CT、MRI 等檢查有助于本病診斷。

11. 低鈉血癥

低鈉血癥可表現(xiàn)為軟弱、頭暈、惡心、嘔吐,嚴重時可手足麻木、視力模糊、驚厥、呼吸障礙、脈細速甚至血壓降低。診斷依據(jù)病史,血鈉或尿鈉、氯的測定。

12. 其他

(1)喂養(yǎng)方法不當:常見于新生兒及幼、嬰。喂奶不定量、不定時,奶流過急、過慢、吞咽過多空氣,奶瓶位置不當,奶方經(jīng)常更換等均可導致嘔吐 [7]。上述原因糾正后嘔吐常好轉(zhuǎn)。

(2)吞咽羊水或母血:正常胎兒胃內(nèi)有少量羊水。如分娩中吞入多量羊水或帶有胎糞、母血的羊水,則可刺激新生兒胃黏膜致嘔吐 [8]。多有窒息或難產(chǎn)史。嘔吐于生后不久或剛開奶時即發(fā)生,將羊水污染的胃內(nèi)容物吐凈后或經(jīng)洗胃后嘔吐停止。

(3)幽門痙攣:為新生兒幽門功能暫時性失調(diào)。生后數(shù)日開始嘔吐,呈間歇性,吃奶后短時內(nèi)吐出,呈噴射狀,嘔吐物為奶汁或奶凝塊、無膽汁。嬰兒營養(yǎng)狀況及體重增長一般不受影響。

(4)藥物影響:: 口服抗菌藥物(如紅霉素等)、阿司匹林等使胃黏膜受刺激引起惡心、嘔吐。洋地黃、嗎啡等可興奮延髄的化學感受器觸發(fā)帶,引起嘔吐。應用大量維生素 A 和 D 出現(xiàn)的中毒反應,分別由于顱壓增髙和髙鈣血癥致惡心嘔吐。

治療原則

1. 病因治療

積極處理原發(fā)疾病十分重要。如因腸道內(nèi)或腸道外感染所致者應控制感染。消化道畸形或機械性腸梗阻應及時外科手術(shù)解除梗阻。停用引起嘔吐的藥物,糾正不恰當?shù)奈桂B(yǎng)方法 [9]。

2. 一般治療

嚴密觀察病情,記出入量,注意吐出物及大便的性狀。注意體位,多采取頭高、右側(cè)臥位,以防嘔吐物吸入呼吸道 [10]。嘔吐劇烈者或疑為外科性疾患應暫時禁食。對新生兒吞咽羊水所致的嘔吐可用碳酸氫鈉或清水洗胃 1——2 次。

3. 對癥治療

外科疾病如機械性腸梗阻、腸穿孔腹膜炎等致的嘔吐,應積極治療外科疾病。有水、電解質(zhì)及酸堿失衡者應靜脈補液給予糾正。明顯腹脹者應胃腸減壓。

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