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兒科——新生兒缺氧缺血性腦病

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】新生兒缺氧缺血性腦病

1.病因　當(dāng)腦的灌注降低嚴(yán)重到足以超過組織從血液中提取氧氣的能力時(shí)缺氧缺血性腦病發(fā)生。

2.臨床表現(xiàn)

HIE臨床癥狀和體征取決于窒息缺氧事件的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般于生后6——12小時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，至72小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者多在72小時(shí)內(nèi)惡化或死亡。

（1）出生到12小時(shí)：主要癥狀是繼發(fā)于大腦半球的抑制，呈周期性呼吸。可在出生后6——12小時(shí)表現(xiàn)為肌張力低下、顫動(dòng)或驚厥。

（2）12——24小時(shí)：患兒明顯激惹，部分患兒開始驚厥或發(fā)生呼吸暫停、顫動(dòng)和近端肢體軟弱無力（上肢重于下肢）。擁抱反射亢進(jìn)，哭聲尖而單調(diào)，深腱反射增強(qiáng)。

（3）24——72小時(shí)：嚴(yán)重受累患兒意識(shí)水平進(jìn)一步惡化，深度昏睡或昏迷，常在一段時(shí)間不規(guī)則呼吸之后呼吸停止。腦干功能障礙在此期比較常見，嚴(yán)重受累患兒常在此期死亡。

（4）72小時(shí)以后：通常在以后的幾天到幾周中逐漸改善，而某些神經(jīng)學(xué)異常的體征仍然持續(xù)存在?；純嚎捎休p到中度昏睡，喂養(yǎng)障礙。腦干功能障礙在累及深部核團(tuán)的選擇性神經(jīng)元壞死的患兒中特別明顯。四肢肌張力低下是普遍的特征。

3.診斷

（1）臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者方可確診：

1）有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫史，胎心＜100次/分，持續(xù)5分以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩過程中有明顯窒息史。

2）出生時(shí)有明確窒息，Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分；和（或）出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00。

3）出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時(shí)以上，如意識(shí)改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干體征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。

4）排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷。

新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度

（2）神經(jīng)影像學(xué)檢查：為了明確HIE的神經(jīng)病理類型及病變的部位和范圍。

4.治療

HIE治療的基本原則包括支持對(duì)癥治療和特殊神經(jīng)保護(hù)措施兩個(gè)方面。分別是：為了阻斷缺氧缺血的原發(fā)事件和避免/減輕繼發(fā)性的腦損傷、希望針對(duì)HIE的發(fā)病機(jī)制，尋找阻斷缺氧缺血生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)的藥物或方法，減輕和預(yù)防腦損傷。

（1）維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希ňS持正常的氧和二氧化碳分壓）。

（2）維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)（HIE存在壓力被動(dòng)性腦循環(huán)，任何輕度的血壓波動(dòng)都會(huì)加重腦損傷）。

（3）維持適當(dāng)?shù)难撬剑ňS持在75——100mg/dl）。

（4）適當(dāng)限制入液量，預(yù)防腦水腫[預(yù)防液體負(fù)荷過重，應(yīng)維持尿量＞1ml/（kg·h）]。

（5）控制驚厥（苯巴比妥是治療新生兒HIE驚厥的首選藥物）。

（6）亞低溫療法　是目前國(guó)際上較公認(rèn)的治療HIE的有效方法。主要應(yīng)用于輕、中度足月HIE患兒，包括選擇性頭部亞低溫及全身亞低溫，使核心溫度降至34℃，主張生后6小時(shí)之內(nèi)開始。可使病死率顯著降低。

【進(jìn)階攻略】

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒的常見疾病，目前缺乏有效的治療手段，仍是以支持治療為主的綜合治療方法，了解其分度，對(duì)于后續(xù)的治療及預(yù)后有非常重要的意義。本題多以A型題目進(jìn)行考核。

【易錯(cuò)易混辨析】

新生兒缺氧缺血性腦病治療：苯巴比妥鈉（本病止驚首選藥物）。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.新生兒缺氧缺血性腦病最主要的病因是

A.圍生期窒息

B.肺炎

C.病理性黃疸

D.敗血癥

E.硬腫癥

二、A3/4型選擇題

患兒，男，出生時(shí)Apgar評(píng)分4分，生后2天，嗜睡，肌張力減退，瞳孔縮小，時(shí)而出現(xiàn)驚厥，頭顱CT掃描，可見右葉有低密度影。

1該患兒臨床診斷最大可能為

A.新生兒窒息

B.新生兒缺氧缺血性腦病

C.新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血

D.新生兒硬膜下出血

E.膽紅素腦?。ê它S疸）

2.控制該患兒的驚厥，應(yīng)首選什么藥物

A.安定肌內(nèi)注射。

B.水合氯醛灌腸

C.甘露醇

D.苯巴比妥鈉

E.利尿劑

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】缺氧是新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。

二、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】患者生后評(píng)分是4分，有窒息病史，現(xiàn)在頭顱有低密度影，考慮是缺血性腦損傷，應(yīng)該是新生兒缺氧缺血性腦病。

2.D

【答案解析】治療新生兒缺氧缺血性腦病首選苯巴比妥鈉，肝功能不良改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮，或加用水合氯醛灌腸。

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