【概述】

　　鉤端螺旋體病（Leptospinosis，簡稱鉤體?。┦怯筛鞣N不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；晚期多數(shù)病人恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。

　　【診斷】

　　鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它家畜為主要傳染源。鉤體隨帶菌動物尿排出，污染水源，人在接觸疫水時，通過皮膚、粘膜而感染。發(fā)病多在夏秋割稻季節(jié)或在大雨洪水之后。

　　1.流行病學(xué)　夏秋季節(jié)，流行地區(qū)，病前3周內(nèi)有疫水接觸史。

　　2.臨床表現(xiàn)　潛伏期多在1～3周。

　?、艛⊙Y期：起病至1周左右，血液中存在鉤體。本期可有以下幾種臨床類型：①普通型。突然畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，呈稽留或弛張熱型。全身酸痛，腓腸肌疼痛尤為顯著。患者衰弱無力，眼結(jié)合膜充血，但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結(jié)腫大，以腹股溝淋巴結(jié)腫大為多見。少數(shù)重癥患者毒血癥顯著，于發(fā)病2～5日出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿或無尿，進入休克。常伴有吐瀉，而發(fā)熱、充血等癥狀不明顯。②肺出血型。敗血癥出現(xiàn)3～5日，開始咳嗽，痰帶血絲?；颊呙嫔n白，心慌煩躁，呼吸、心率加快，肺濕啰音進行性增多，此為肺大出血先兆。數(shù)小時內(nèi)可發(fā)展至面色極度蒼白、唇發(fā)紺、肺滿布濕啰音?？┭l作，若未能控制，可發(fā)生口鼻大量涌血，呼吸困難或因呼吸道為血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發(fā)病3～6病日，開始出現(xiàn)黃疸，肝腫大伴壓痛。黃疸于10病日左右達高峰，重者可發(fā)生肝壞死。重癥常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉，發(fā)生尿毒癥、酸中毒。④腦膜腦炎型。發(fā)病4～7日，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性。腦脊液細胞數(shù)稍增多，蛋白輕度增加，可分離出鉤體。少數(shù)重癥患者呈現(xiàn)腦炎癥狀，發(fā)生昏迷、驚厥，甚至循環(huán)、呼吸衰竭。

　?、泼庖叻磻?yīng)期：約在發(fā)病1周左右，出現(xiàn)免疫反應(yīng)，再度出現(xiàn)短期發(fā)熱，部分病例出現(xiàn)眼葡萄膜炎、視神經(jīng)炎，少數(shù)于發(fā)病數(shù)月后出現(xiàn)腦動脈炎，引起頭痛、癱瘓、失語等神經(jīng)癥狀。

　　3.實驗室檢查

　　⑴血象：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。

　?、撇≡蛛x：取早期病人血液接種柯索夫培養(yǎng)基，分離鉤體。

　?、茄鍖W(xué)檢查：①凝集溶解試驗，效價1∶400以上為陽性；雙份血清效價呈4倍以上增長者可確診。②乳凝試驗、反向乳凝試驗可作快速診斷。

　　4.本病須與細菌性敗血癥、流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱等鑒別。

　　【治療措施】

　　（一）對癥治療和支持療法　早期應(yīng)臥床休息，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食；并保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；出血嚴重者應(yīng)立即輸血并及時應(yīng)用止血劑。肺大出血者，應(yīng)使病人保持鎮(zhèn)靜，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；肝功能損害者應(yīng)保肝治療，避免使用損肝藥物；心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關(guān)章節(jié)。

　　對各型鉤體病均應(yīng)強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期臥床休息和就地治療，減少搬運過程中出現(xiàn)的意外情況。

　?。ǘ┛咕委煛榱讼麥绾鸵种企w內(nèi)的病原體，強調(diào)早期應(yīng)用有效的抗生素。如治療過晚，臟器功能受到損害，治療作用就會減低。青霉素應(yīng)早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量為40萬u，以后治療劑量每日120～160萬u，分3～4次肌肉注射，避免發(fā)生赫氏反應(yīng)，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常后2～4日。重癥病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌注，合用腎上腺皮質(zhì)激素。其他抗生素如四環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素（強力霉素）、氨芐西林等亦有一定療效。

　　近年來國內(nèi)合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以后每日4次，每次0.5g，待體溫恢復(fù)正常后2～4天停藥。重癥患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好轉(zhuǎn)后改為每日2g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，較青霉素的赫氏反應(yīng)輕，不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通過血腦屏障，可作預(yù)防用藥，主要的副反應(yīng)為消化道癥狀、皮疹等。

　　甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以后每日3～4次，每次0.5g，療程5～7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達94.31%，無赫氏反應(yīng)。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口干等反應(yīng)。

　　赫氏反應(yīng)多發(fā)生于首劑青霉素G注射后30分鐘～4小時內(nèi)，因大量鉤體被殺滅后釋放毒素所致，其癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的癥狀加重，并可伴有血壓下降、四肢厥冷、休克、體溫驟降等，一般持續(xù)30分鐘至1小時，偶可導(dǎo)致肺彌漫性出血，應(yīng)立即應(yīng)用氫化考的松200～300mg靜滴或地塞米松5～10mg靜注，伴用鎮(zhèn)靜降溫、抗休克等治療。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理 ］

　　（三）后發(fā)癥治療　一般多采取對癥治療，可取得緩解，重癥患者可用腎上腺皮質(zhì)激素能加速恢復(fù)。

　　1.葡萄膜炎　擴瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數(shù)次，如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林結(jié)膜下注射或用強力擴瞳劑（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml）結(jié)膜下注射等；使瞳孔擴大至最大限度，盡量使已形成的虹膜后粘連拉開。擴瞳后每日以1%阿托品點眼1～3次，至痊愈后2周。眼部熱敷，每日2～4次，每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結(jié)膜下注射。重癥患者可口服腎上腺皮質(zhì)激素。其他可用1%～2%狄奧寧滴眼，內(nèi)服水楊酸鈉；對后部的葡萄膜炎可用煙酸、妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑制劑。

　　2.腦內(nèi)閉塞性動脈炎　多采取大劑量青霉素G、腎上腺皮質(zhì)激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳堿（AT-3）、氨茶堿、理療及針灸等療法。爭取遲早治療，否則可能遺留不同程度后遺癥。

　　【病原學(xué)】

　　致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細長絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細致，有12～18個螺旋，規(guī)則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm.鉤體運動活潑，沿長軸旋轉(zhuǎn)運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。

　　鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發(fā)亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結(jié)構(gòu)主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質(zhì)體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養(yǎng)要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養(yǎng)基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、溫?zé)?0～55℃，30min均可被殺滅。

　　據(jù)1986年國際微生物學(xué)會統(tǒng)計，全世界已發(fā)現(xiàn)的鉤體共有23個血清群（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19群161型，是世界上發(fā)現(xiàn)血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清群、15個血清型（表11-48）。鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內(nèi)外，特別在體內(nèi)可產(chǎn)生鉤體代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素樣物質(zhì)，細胞毒性因子、細胞致病作用物質(zhì)及溶血素等。

表11-48　我國鉤端螺旋體13群15型標(biāo)準菌株

　　【發(fā)病機理】

　　1.入侵途徑、體內(nèi)繁殖及全身感染中毒癥狀　鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結(jié)膜等侵入人體內(nèi)，經(jīng)淋巴管或小血管至血循環(huán)和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運動，且分泌透明質(zhì)酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內(nèi)引起嚴重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變。其病變基礎(chǔ)是全身毛細血管損傷，輕者常無明顯內(nèi)臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。

　　2.內(nèi)臟器官損害　各臟器損害的嚴重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應(yīng)不同，鉤體病的的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變程度不一，臨床往往由于某個臟器病變突出，而出現(xiàn)不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。

　　3.中后期非特異性和特異性反應(yīng)　人體對鉤體的入侵首先表現(xiàn)為血液中的中性粒細胞增多，但無明顯的白細胞浸潤，也不化膿，僅出現(xiàn)輕微的炎癥反應(yīng)。網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現(xiàn)腹股溝及其他表淺淋巴結(jié)腫大。上述均為非特異性反應(yīng)。

　　在發(fā)病后1周左右，開始出現(xiàn)特異性抗體，IgM首先出現(xiàn)，繼之IgG，于病程1月左右其效價可達高峰?？贵w出現(xiàn)后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當(dāng)免疫反應(yīng)出現(xiàn)而病原體從體內(nèi)減少或消失時，部分患者可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等，可能與超敏反應(yīng)有關(guān)，也可能與鉤體本身有關(guān)（有人認為是殘存感染）。

　　【病理改變】

　　病理解剖　一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態(tài)的高低有關(guān)。

　　1.肺臟　肺部的主要病變?yōu)槌鲅?，以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數(shù)量多的鉤體所引起的全身性強烈反應(yīng)，有時類似超敏反應(yīng)。肺彌漫性出血的原發(fā)部位是毛細血管，開始呈少量點狀出血，后逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學(xué)檢查可見到肺組織毛細血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（并未見到明顯血管破裂現(xiàn)象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細胞，部分肺泡內(nèi)含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布，胸膜下多見。超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)大部分肺泡壁毛細血管微結(jié)構(gòu)清晰，可見少量內(nèi)皮細胞原質(zhì)呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內(nèi)皮細胞內(nèi)有時可見變性的鉤體；偶見紅細胞從毛細血管內(nèi)皮細胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。

　　當(dāng)肺內(nèi)淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障礙，更促進肺彌漫性出血發(fā)展。

　　2.腎臟　鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內(nèi)可充滿血細胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發(fā)現(xiàn)有腎間質(zhì)性腎炎，因而可以認為間質(zhì)性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內(nèi)皮細胞無改變，可見免疫復(fù)合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質(zhì)呈現(xiàn)水腫，有大單核細胞、淋巴細胞及少數(shù)嗜酸性和中性粒細胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數(shù)腎組織內(nèi)可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴重，有時可見囊內(nèi)出血，上皮細胞濁腫。

　　3.肝臟　肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質(zhì)水腫和血管充血，以及散在的灶性壞死。嚴重病例出現(xiàn)黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴重的肝細胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細胞呈分離現(xiàn)象，在分離的間隔中可找到鉤體。

　　本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死，毛細膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。

　　4.心臟　心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數(shù)出血點、灶性壞死。間質(zhì)炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細血管的損傷。

　　5.其他器官

　　腦膜及腦實質(zhì)可出現(xiàn)血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網(wǎng)膜下常可見到出血，腦動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質(zhì)可見淋巴細胞浸潤。

　　腎上腺病變除出血外，多數(shù)病例有皮質(zhì)類脂質(zhì)減少或消失。皮質(zhì)、髓質(zhì)有灶性或彌散性炎性浸潤。

　　骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細微?；蚣{及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質(zhì)中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結(jié)構(gòu)清晰、淺粒體腫脹。

　　【流行病學(xué)】

　　本病遍布世界各地，熱帶和亞熱帶地區(qū)流行較嚴重。我國31個?。òㄅ_灣）、市、自治區(qū)均發(fā)現(xiàn)本病。尤以西南和南方各省多見。

　　（一）傳染源

　　鼠和豬是二個主要傳染源。它們的帶菌率、帶菌的菌群分布和傳染作用等方面因地而異。國內(nèi)的鼠類中，黑線姬鼠、黃毛鼠和黃胸鼠等帶菌率較高，所帶菌群亦多。家畜中豬作為宿主動物起著重要作用，因為豬攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致，且具備主要傳染源的各項條件：①分布廣、數(shù)量多；②與人接觸密切，豬尿能污染居民點內(nèi)各種水源；③帶菌率高，排菌時間長（370天以上）；④尿量大，尿內(nèi)鉤體數(shù)量多；⑤豬圈一般多潮濕多水，泥土和積水內(nèi)存在大量鉤體。此外，犬、牛等也是重要的傳染源。近年來用血清學(xué)檢查的方法說明，蛇、雞、鴨、鵝、蛙、兔等動物有可能是鉤體的儲存宿主。

　　鉤體病患者的尿有時排菌達半年左右，因尿為酸性，多不適宜鉤體的生長。另外隱性感染可成為健康帶菌者，但因排菌率不高、排菌不規(guī)則，所以人作為傳染源的意義被忽略。但在越南，有一次鉤體病的暴發(fā)流行，追溯其傳染源可能為人。因為66例恢復(fù)期病人中有12.1%排菌（尿pH6.2～7.2），帶菌者隨地排尿，污染地面水，因而人可能被感染鉤體。

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　　1.接觸傳播　鉤體可在野生動物體內(nèi)長期存在，它可以傳染給家畜，通過家畜再傳染給人；又可通過家畜傳染給野生動物再傳染給人。如此長期循環(huán)不止。鼠和豬的帶菌尿液污染外在環(huán)境（水和土壤等），人群經(jīng)常接觸疫水和土壤，鉤體經(jīng)破損皮膚侵入機體。與疫水等接觸時間愈長，次數(shù)愈多，外在環(huán)境如土壤等偏堿，氣溫22℃以上，鉤體容易生長，因而獲得感染的機會更多。

　　2.經(jīng)鼻腔粘膜或消化道粘膜傳播：通過粘膜，包括消化道、呼吸道和生殖系統(tǒng)的粘膜，都是鉤體容易侵入的途徑。當(dāng)喝大量水后胃液被稀釋，吃了被鼠和豬的帶菌尿液污染的食品或未經(jīng)加熱處理的食物后，鉤體容易經(jīng)消化道粘膜入侵體內(nèi)。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　3.其他　從羊水、胎盤、臍血、乳汁及流產(chǎn)兒的肝腎組織中都能分離出鉤體，說明可通過哺乳及先天性感染而發(fā)病。但經(jīng)病人菌尿而受染者機會極少。吸血節(jié)肢動物如蜱、螨等通過吸血傳播也有可能。

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　　人群對本病普遍易感，常與疫水接觸者多為農(nóng)民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養(yǎng)員，因而從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)勞動者發(fā)病率較高。從外地進入疫區(qū)的人員，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。病后可得較強的同型免疫力。在氣溫較高地區(qū)、屠宰場、礦區(qū)等，終年可見散發(fā)病例。

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　　1.發(fā)病年齡多為青壯年農(nóng)民（從事牧、漁業(yè)勞動者發(fā)病率亦高），農(nóng)村兒童并非少見，年齡分布以10～39歲為最多，男性占80%以上。

　　2.好發(fā)季節(jié)為7～9月，8、9月達高峰，因而有“打谷黃”、“稻瘟病”之稱。

　　3.流行形式　根據(jù)我國鉤體病的流行特點，大致可分四個主要流行；①雨水型：降雨連綿之時，村莊內(nèi)外積水，帶菌動物的糞尿外溢，污染環(huán)境；②稻田型：鼠類是稻田型流行的主要傳染源，鼠在稻田中偷吃稻谷，排尿于田中，農(nóng)民接觸疫水而感染；③洪水型：當(dāng)洪水泛濫，有鉤體存在的畜舍、廁所等被沖溢，使水被污染。多呈暴發(fā)流行，豬為主要傳染源；④散發(fā)型：因鉤體帶菌動物種類繁多，分布較廣，故很多場所可被污染。人們在生產(chǎn)勞動和生活中，可因接觸污物而得病。一般無明確之接觸蟲，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，經(jīng)常被誤診。

　　4.外來人員易感性強。從外地進入流行區(qū)的人群，由于缺乏免疫力，往往比本地人容易得病。因鉤體菌型眾多，雖有一定程度的交叉免疫性，但可發(fā)生第2次感染。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對指導(dǎo)臨床實踐、特別是早期診治，具有重要的意義：

　?。ㄒ唬┰缙冢ㄣ^體血癥期）　多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：

　　1.發(fā)熱　多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達39℃左右。常見弛張熱，有時也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。

　　2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。

　　3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走困難，不能下床活動。

　　4.眼結(jié)膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。

　　5.腓腸肌壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。

　　6.全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發(fā)炎，亦不化膿。

　　本期還可同時出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。

　?。ǘ┲衅冢ㄆ鞴贀p傷期）　約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。

　　此期的臨床表現(xiàn)是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據(jù)。

　　1.流感傷寒型　多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱（38～39℃）頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉?？捎械脱獕夯蛐菘吮憩F(xiàn)。

　　2.肺出血型　在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

　　⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。

　?、品螐浡猿鲅停ǚ未蟪鲅停涸阢^體侵入人體后，經(jīng)過潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機，3～5天內(nèi)自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對本型的研究，認為這是由于機體對病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來勢猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴重后果；②激素治療有特效；③凝血機制正常，沒有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。

　　本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最后呼吸停止。

　　3.黃疸出血型　原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時同時出現(xiàn)肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。

　　4.腎功能衰竭型　臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開始，7～9日達高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。

　　5.腦膜腦炎型　在散發(fā)型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應(yīng)呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無菌性腦膜炎。

　?。ㄈ┗謴?fù)期或后發(fā)癥期　患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。

　　1.后發(fā)熱　在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱（大約起病后18天左右），3～5天內(nèi)自然退清。

　　2.眼后發(fā)癥　多見于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥

　?、欧磻?yīng)性腦膜炎　少數(shù)患者在后發(fā)熱同時伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。

　?、崎]塞性腦動脈炎　又稱煙霧病，見于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長為病后9個月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內(nèi)動脈床突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。

　　除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報道。

　　4.脛前熱　極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退。與免疫反應(yīng)有關(guān)。

　　【并發(fā)癥】

　　大體上說，發(fā)生于疾病早期和中期者稱為并發(fā)癥，發(fā)生于晚期者稱為后發(fā)癥。本癥的并發(fā)癥仍以眼部和神經(jīng)系統(tǒng)為突出。

　　【輔助檢查】

　?。ㄒ唬┏Ｒ?guī)檢查與血液生化檢查　無黃疸病例的血白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)正常或輕度升高；黃疸病例的白細胞計數(shù)大多增高，半數(shù)在10×109～20×109/L，最高達70×109/L，少數(shù)病例可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。中性粒細胞增高，多數(shù)在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小板減少，最低達15×109/L.尿常規(guī)檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現(xiàn)。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高達1111μmol/L.一般在病期第1～2周內(nèi)持續(xù)上升，第3周逐漸下降，可持續(xù)到一個月以后，血清轉(zhuǎn)氨酶可以升高，但增高的幅度與病情的輕重并不平行，不能以轉(zhuǎn)氨酶增高的幅度作為肝臟受損的直接指標(biāo)。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。

　?。ǘ┨禺愋詸z測

　　1.病原體分離　鉤體不易著色，一般顯微鏡很難觀察到，必須采用黑底映光法直接查找鉤體。在發(fā)病10天內(nèi)可從血液及腦脊液中分離出鉤體。第二周尿中可檢出鉤體。鉤體從體液或組織中分離需要特殊的實驗室技術(shù)和培養(yǎng)基。

　　最近用超速離心集菌后直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍染色等方法直接檢查病原體，可達到快速診斷目的，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。

　　動物接種是一種分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其他體液接種于動物（幼年豚鼠和金黃地鼠）腹腔內(nèi)，晚期病例可用尿液接種于動物腹部皮下。接種3～5天，用暗視野檢查腹腔液，亦可在接種3～6天時取心血檢查。動物接種的陽性率較高，但所需時間較長，所需費用大。

　　2.血清學(xué)試驗

　?、拍軆r試驗（凝溶試驗）：有較高的特異性和敏感性，但需不同型別活菌操作，凝集素一般在病后7～8天出現(xiàn)，逐漸升高，以超過1∶400效價為陽性，可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。間隔兩周雙份血清，效價增高4倍以上為陽性。

　?、泼嘎?lián)免疫吸附試驗（ELISA）：比凝溶試驗陽性出現(xiàn)時間更早和更靈敏。發(fā)現(xiàn)顯微鏡凝集試驗與ELISA的總符合率達86.2%.近年來國外已普遍采用鉤體IgM抗體技術(shù)，有高度特異性。

　?、情g接紅細胞凝集試驗：將從鉤體菌體中提取的一種抗原成分，將其吸附于人“O”型紅細胞表面致敏，遇到同種抗體，即發(fā)生紅細胞凝集現(xiàn)象，本試驗具鉤體感染的屬特異性而無群或型的特異性，較凝溶試驗陽性出現(xiàn)早，操作簡便，不需特殊設(shè)備，適合基層推廣應(yīng)用。

　?、乳g接紅細胞溶解試驗：用鉤體抗原物質(zhì)將新鮮綿羊紅細胞致敏，在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發(fā)生溶血，較間接紅細胞凝集試驗的靈敏性為高。

　?、砷g接熒光抗體法：此法是將標(biāo)準鉤體菌株作成涂片，然后將檢測病人的血清滴在已知菌株的玻片上，經(jīng)洗滌，如病人血清中具有抗體，抗原抗體結(jié)合，再用抗人球蛋白熒光抗體與此復(fù)合物結(jié)合，發(fā)生熒光，即為陽性，此法無型特異法。本法檢出抗體時間及陰轉(zhuǎn)時間均較顯凝試驗抗體為早，具有一定的早期診斷意義。

　　上述各項檢測，均是用已知鉤體抗原檢測血中出現(xiàn)的相應(yīng)抗體，不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑制試驗，反向間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等可以測出血中早期存在的鉤體，已取得了早期診斷的初步成果。

　　3.早期診斷

　　⑴鉤端螺旋體DNA探針技術(shù)：早已應(yīng)用于臨床，schoone等1984年證實，用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA.且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現(xiàn)象。作者認為DNA探針雜交技術(shù)是一種敏感性高的早期診斷方法。

　?、艱NA基因擴增技術(shù)：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的DNA擴增技術(shù)目前已引入鉤體病的診斷領(lǐng)域。因PCR只要有引物便可進行試驗，且方法簡便，并適用于大數(shù)量標(biāo)本的流行病學(xué)調(diào)查。VanEys等1989年用PCR擴增技術(shù)對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究，提出PCR DNA擴增技術(shù)完全可作鉤體病診斷的一個新型方法。

　　【鑒別診斷】

　　本病臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果，而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷，必須結(jié)合流行病學(xué)特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析，并與其他疾病鑒別。

　?。ㄒ唬┌l(fā)熱　應(yīng)與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學(xué)病史、蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現(xiàn)，往往對鑒別診斷提供重要的線索。

　?。ǘS疸　應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結(jié)合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數(shù)正?；驕p低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學(xué)史和血清學(xué)試驗可資鑒別。

　　（三）腎炎　有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過程，有結(jié)合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。

　?。ㄋ模┘⊥础?yīng)與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節(jié)疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。

　　（五）出血或咯血　出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區(qū)分。

　?。┠X膜腦炎　腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結(jié)膜充血及淋巴結(jié)腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規(guī)、肝功能多正常。

　　【預(yù)防】

　?。ㄒ唬┕芾韨魅驹础∫邊^(qū)內(nèi)應(yīng)滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強動物宿主的檢疫工作。發(fā)現(xiàn)病人及時隔離，并對排泄物如尿、痰等進行消毒。

　?。ǘ┣袛鄠魅就緩健?yīng)對流行區(qū)的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準備開荒的地區(qū)進行調(diào)查，因地制宜地結(jié)合水利建設(shè)對疫源地進行改造；加強疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中；對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。

　?。ㄈ┍Ｗo易感人群

　　1.個人防護　在流行區(qū)和流行季節(jié)。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農(nóng)民盡量穿長統(tǒng)靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機會。

　　2.采用多價菌苗　在常年流行地區(qū)采用多價菌苗，包含當(dāng)?shù)亓餍兄昃缬?價（含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型）、5價（黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）兩大類。均可制成普通菌苗（每毫升含菌約2億）和濃縮菌苗（每毫升含菌約6億）兩種。被注射者可產(chǎn)生對同型鉤體的免疫力，維持1年左右。接種對象為易感人群及疫水接觸者。預(yù)防接種宜在本病流行前1個月，成人每1次皮下注射1ml，第2次2.0ml；2～6歲第1次和第2次分別為0.25和0.5ml；7～14歲按成人量減半。各年齡組2次注射的間隔時間均為7～10天。接種后1個月左右才能產(chǎn)生免疫力。因此預(yù)防接種應(yīng)在農(nóng)忙前完成（每年4～5月份進行）。對于支逐人員，須全程注射菌苗后1～5天才能進入疫區(qū)工作。接種后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程，注射一針免疫效果不顯，注射二針才能降低發(fā)病率或減輕癥狀。新的疫區(qū)需連續(xù)普種3～4年，方能使疫情穩(wěn)定。

　　對實驗室、流行病學(xué)工作人員以及新進疫區(qū)的勞動者，疑及感染本病者但尚無明顯癥狀時，可每日肌注青霉素G80～120萬u，連續(xù)2～3天做為預(yù)防用藥。

　　【預(yù)后】

　　本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預(yù)后有很大的不同。輕型病例或亞臨床型病例，預(yù)后良好，病死率低；而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環(huán)障礙、中樞神經(jīng)嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內(nèi)應(yīng)用抗生素和對癥治療，則病死率可降至6%以下。無黃疸型鉤體病在國內(nèi)外的病死率最低為1%～2%左右，有眼和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者有時可長期遺留后遺癥。