【概述】

　　黃熱?。▂ellow fever）是黃熱病病毒引起的急性傳染病，經(jīng)伊蚊傳播，主要流行于非洲和中、南美洲。臨床特征有發(fā)熱、劇烈頭痛、黃疸、出血和蛋白尿等。

　　【診斷】

　　重癥病例的診斷一般無(wú)困難，流行病學(xué)資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血、明顯相對(duì)緩脈、大量黑色嘔吐物、大量蛋白尿、黃疸等均有重要參考價(jià)值。輕癥和隱性感染不易確診，常需依賴(lài)血清免疫學(xué)試驗(yàn)包括單克隆抗體、ELISA等技術(shù)始能得出結(jié)論，也可采用PCR檢測(cè)血標(biāo)本的病毒RNA，必要時(shí)作血液的乳鼠腦內(nèi)接種以分離病毒。若患者以往未患過(guò)同屬病毒感染，則血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等的陽(yáng)性結(jié)果即可藉以作出診斷。如第2份血清中仍無(wú)特異性抗體的出現(xiàn)，則可將黃熱病的可能性除外。

　　【治療措施】

　　本病無(wú)特效療法，曾試用于干擾素誘導(dǎo)劑polyⅠ∶C和病毒唑（ribavirin）于恒河猴的早期實(shí)驗(yàn)性感染，未獲明顯效果。

　　（一）一般治療　臥床休息至完全恢復(fù)為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統(tǒng)突然發(fā)生變化，活動(dòng)量宜逐漸增加。飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，發(fā)生頻繁嘔吐時(shí)禁食，并于靜脈內(nèi)適量補(bǔ)液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

　?。ǘ?duì)癥治療　高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。劇烈頭痛可采用小量解熱鎮(zhèn)痛劑，但忌用可導(dǎo)致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃復(fù)安5～10mg口服或肌注，呃逆嚴(yán)重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質(zhì)激素可試用于有心肌損害者，同時(shí)給氧吸入。有繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。休克、DIC、尿毒癥、心力衰竭等的處理見(jiàn)有關(guān)各節(jié)。

　　重癥病人如能進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室，則某些病例可能因而獲救。

　　【病原學(xué)】

　　病原為黃熱病病毒（yellow fever virus），屬黃病毒科（family Flaviviridae）的黃病毒屬（genus Flavivirus），（過(guò)去的蟲(chóng)媒病毒B組）與同屬的登革熱病毒等有交叉免疫反應(yīng)。病毒顆粒呈球形，直徑37～50nm，外有脂蛋白包膜包紅，包膜表面有刺突。病毒基因組為單股正鏈RNA，分子量約為3.8×106，長(zhǎng)約11kb，只含有一個(gè)長(zhǎng)的開(kāi)放讀碼框架，約96%的核苷酸在此框架內(nèi)。黃病毒基因組分為二個(gè)區(qū)段：5＇端1/4編碼該病毒3個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，即C蛋白（衣殼蛋白）、M蛋白（膜蛋白）和E蛋白（包膜蛋白）；3＇端3/4編碼7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白?；蚪M的5＇端和3端均有一段非編碼區(qū)。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)  搜集整理］

　　E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇，可能是某些宿主細(xì)胞表面受體的配體，當(dāng)它與受體結(jié)合，可對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生感染。E蛋白樘可能是一種膜融合蛋白，可誘導(dǎo)病毒顆粒的包膜與細(xì)胞膜融合，促使病毒顆粒進(jìn)入細(xì)胞而引起感染。M蛋白能導(dǎo)致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結(jié)構(gòu)。非結(jié)構(gòu)蛋白的作用尚不十分清楚，在病毒免疫反應(yīng)中可能起重要作用。

　　黃熱病病毒有嗜內(nèi)臟如肝、腎、心等（人和靈長(zhǎng)類(lèi)）和嗜神經(jīng)（小鼠）的特性。經(jīng)雞胚多次傳代后可獲得作為疫苗的毒力減弱株。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數(shù)月，在凍干情況下可保持活力多年。小鼠和恒河猴是常用的易感實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　病毒侵入人體后擴(kuò)散到局部淋巴結(jié)，并在其中復(fù)制繁殖，數(shù)日后進(jìn)入血循環(huán)形成病毒血癥，主要累及肝、脾、腎、淋巴結(jié)、骨髓、橫紋肌等。以后病毒從血中消失，而在脾、骨髓、淋巴結(jié)等處仍可檢出。病毒的強(qiáng)毒株常主要侵犯肝臟，并引起嚴(yán)重病變。

　　【病理改變】

　　黃熱病的病理變化乃病毒聚集于各器官組織，并在其中復(fù)制增殖所引起。肝病變主要見(jiàn)于小葉中間帶，肝細(xì)胞呈濁腫、點(diǎn)狀凝固性壞死及嗜酸性透明變性，形成具相當(dāng)特征性的康氏小體（Councilman bodies）；嚴(yán)重肝病變可導(dǎo)致深度黃疸、各處出血、低血糖等。腎病變輕重不一；見(jiàn)于近曲小管，小管上皮濁腫、脫落或壞死，管腔充塞顆粒樣碎屑；腎功能減退和尿毒癥乃血容量減少、腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤(rùn)，偶有灶性出血，病變常累及竇房結(jié)和希氏束；臨床上可出現(xiàn)心率減慢、心律失常、低血壓、心力衰竭等。腦部偶見(jiàn)水腫及灶性出血，系繼發(fā)于腦組織缺氧和乳酸血癥等代謝改變，而非病毒直接侵犯所致。各臟器組織元炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，此乃本病的特征之一。出血傾向與血小板減少、血小板功能異常和凝血因子減少有關(guān)。

　　【流行病學(xué)】

　　黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區(qū)，3～4月份的病例較多。包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲地區(qū)，雖在地理、氣候、蚊、猴等條件與上述地區(qū)相似，但至今尚無(wú)本病流行或確診病例的報(bào)道。第二次世界大戰(zhàn)以來(lái)，中、南美洲各國(guó)由于廣泛進(jìn)行疫苗接種和采取防蚊、滅蚊措施，本病在城市中已基本絕跡；但近年來(lái)因人群移居森林地區(qū)、埃及伊蚊重行出現(xiàn)、蚊蟲(chóng)對(duì)殺蟲(chóng)劑產(chǎn)生耐藥性、預(yù)防措施有所松懈等因素，本病發(fā)病率在近5～6年內(nèi)有回升的趨勢(shì)。在1987～1991年間，黃熱病在尼日利亞流行，幾十萬(wàn)人受到感染。黃熱病在農(nóng)村，特別是非洲各地農(nóng)村的流行則始終未見(jiàn)終止。黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。

　?。ㄒ唬﹤魅驹础〕鞘行偷闹饕獋魅驹礊椴∪思半[性感染者，特別是發(fā)病4日以?xún)?nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長(zhǎng)類(lèi)，在受染動(dòng)物血中可分離到病毒。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩健鞑ト河?huì)為蚊蟲(chóng)，城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環(huán)。人因進(jìn)入?yún)擦种泄ぷ鞫苋?。蚊吮吸病人或病猴血后?jīng)9～12天即具傳染性，并可終生攜帶病毒。

　?。ㄈ┮赘姓摺≡诔鞘行椭袩o(wú)論男女老少均屬易感，但成年人大多已獲得免疫，故患者以?xún)和癁槎?。在叢林型中則患者多數(shù)為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。

　　黃熱病的輕型和隱性感染病例遠(yuǎn)較重病患者為多，可由前兩者體內(nèi)存在特異中和抗體而證實(shí)，這些病例對(duì)本病的傳播起著極為重要的作用，當(dāng)無(wú)免疫的人群大批進(jìn)入會(huì)造成本病的暴發(fā)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　黃熱病毒感染后，5%～20%出現(xiàn)臨床疾病，其余為隱性感染。潛伏期為3～7日，輕癥可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、輕度蛋白尿等，而不伴有黃疸和出血，持續(xù)數(shù)日后即恢復(fù)。重癥一般可分為感染期、中毒期和恢復(fù)期3期。

　?。ㄒ唬└腥酒凇∑鸩〖斌E，伴有寒戰(zhàn)，繼以迅速上升的高熱、劇烈頭痛、全身疼痛、顯著乏力、惡心、嘔吐、便秘等。嘔吐物初為胃內(nèi)容，繼呈膽汁樣?；颊邿┰杲箲]、顏面緋紅、結(jié)膜充血、舌紅絳、膚干燥。心脈率初與發(fā)熱平行增速，以后漸轉(zhuǎn)為相對(duì)緩脈。本期持續(xù)約3天，期末有輕度黃疸、蛋白尿等。

　?。ǘ┲卸酒凇∫话汩_(kāi)始于病程第4天，部分病例可有短暫（數(shù)小天至1天）的癥狀緩解期，體溫稍降復(fù)升而呈鞍型。本期仍有高熱及心率減慢，黃疸加深，黃熱病因此得名?；颊呱裰镜⒚嫔野?、嘔吐頻繁。蛋白尿更為顯著，伴少尿。本期的突出癥狀為各處出血現(xiàn)象如牙齦出血、鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑，胃腸道、尿路和子宮出血等。嘔吐物為黑色變性血液。心臟常擴(kuò)大，心音變?nèi)?，血壓偏低。?yán)重患者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、頑固呃逆、尿閉等，并伴有大量黑色嘔吐物。本期持續(xù)3～4天，死亡大多發(fā)生于本期內(nèi)。

　?。ㄈ┗謴?fù)期　體溫于病程7～8天下降至正常，癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周甚至數(shù)月。在本期內(nèi)仍需密切注意心臟情況。一般無(wú)后遺癥。

　　【并發(fā)癥】

　　重要并發(fā)癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細(xì)菌性肺炎、腮腺炎等。

　　【輔助檢查】

　　（一）一般常規(guī)及生化檢查　早期中性粒細(xì)胞數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)正常或稍減少。血清膽紅素、ALT、AST等升高。病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L.大便隱血常呈陽(yáng)性。腦脊液壓力常增高，細(xì)胞數(shù)正常。心電圖可示ST-T波異常、PR和QT間期改變等。凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于黃疸病例。

　?。ǘ┎《痉蛛x　取病程4日以?xún)?nèi)的患者血液注入乳鼠腦內(nèi)或傳代的Vero細(xì)胞，可分離出病毒，并用血清免疫學(xué)進(jìn)行鑒定。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜 集整理］

　　（三）血清免疫學(xué)試驗(yàn)　取急性期及發(fā)病后2～4周的恢復(fù)期血清作IgM抗獲ELISA（IgM　ontibodycapture ELISA）、血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發(fā)病后5～7天內(nèi)出現(xiàn)，CF抗體在病后7～14天內(nèi)出現(xiàn)?；謴?fù)期血清的抗體效價(jià)呈4倍以上增高者可確診為本病。由于IgM和CF抗體存在的時(shí)間相對(duì)較短，效價(jià)升高時(shí)提示近期感染。如血清內(nèi)有特異性IgG抗體且效價(jià)無(wú)動(dòng)態(tài)變化，則提示病人過(guò)去曾感染過(guò)本病。

　　采用ELISA方法檢測(cè)發(fā)病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)獲結(jié)果，在一般實(shí)驗(yàn)室均可采用。

　?。ㄋ模┎《竞怂岬臋z測(cè)　應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄（RT）-PCR方法檢測(cè)黃病毒RNA，特異性強(qiáng)，靈敏度高，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項(xiàng)檢查需要一定的技術(shù)和條件，一般實(shí)驗(yàn)室難以推廣。

　?。ㄎ澹└未┐虣z查　對(duì)患者不宜進(jìn)行肝穿刺，因可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重后果。對(duì)死亡病例可用內(nèi)臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測(cè)定（應(yīng)用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體）。

　　【鑒別診斷】

　　本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱（拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等）相區(qū)別。

　　瘧疾可能與本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片檢出瘧原蟲(chóng)，也不能除外本病。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)黃熱病的散發(fā)、早期或輕癥病例，忽視或漏診?？蓪?dǎo)致本病的爆發(fā)流行。

　　【預(yù)防】

　　預(yù)防的重點(diǎn)因不同地區(qū)、不同情況而異，在南美洲各城市應(yīng)以防蚊、滅蚊為主，在非洲由于鎮(zhèn)、村等居民點(diǎn)比較分散，宜重點(diǎn)推行預(yù)防接種；有爆發(fā)流行時(shí)，預(yù)防接種和防蚊滅蚊需同時(shí)進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)病例或疑似病例，應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)采取必要的措施。

　　（一）管理傳染源　患者宜就地收治，予以防蚊隔離，這在病程最初4日內(nèi)尤為重要。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，來(lái)自疫區(qū)的人員必須出示有效的預(yù)防接種證明書(shū)，必要時(shí)留檢觀察。

　?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩健》牢脺缥檬欠乐裹S熱病的有效措施之一，方法包括發(fā)現(xiàn)和消滅孳生地、捕捉和殺滅成蚊等。對(duì)耐223、666蚊株宜改用馬拉硫磷、殺螟松等新殺蟲(chóng)劑。巴西等南美國(guó)家采用防蚊、滅蚊措施已取得顯著效果，1942年以來(lái)在城市中未發(fā)現(xiàn)本病患者。對(duì)來(lái)自疫區(qū)的各種交通工具如舟、車(chē)、飛機(jī)等給予嚴(yán)密滅蚊處理。

　?。ㄈ┍Ｗo(hù)易感者　預(yù)防接種是防止暴發(fā)流行和保護(hù)個(gè)人的有效措施。當(dāng)本病流行時(shí)，宜在一定人群中普遍進(jìn)行預(yù)防接種，而以易感兒童為重點(diǎn)對(duì)象。許多國(guó)家已生產(chǎn)和接種雞胚減毒活17D疫苗，皮下注射0.5ml一次即可，成人和兒童劑量同量，95%的接種者可于接種后7～9月產(chǎn)生免疫力，并維持10年或更久。對(duì)雞蛋過(guò)敏者禁用，或用疫苗作皮試后再?zèng)Q定是否接種。6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒不能接種疫苗，最好在1歲后接種，以免發(fā)生腦炎。免疫功能低下者也不宜接種疫苗。防止人員、進(jìn)入疫區(qū)的部隊(duì)、林業(yè)人員、獵民及與本病病毒有接觸的實(shí)驗(yàn)室人員，以及去疫區(qū)的旅客等均需接種。

　　近年來(lái)有應(yīng)用皮膚劃痕法接種者，劃痕3條后置疫苗各一滴。

　　【預(yù)后】

　　以往認(rèn)為本病的病死率達(dá)20%以上，這可能估計(jì)過(guò)高，因?yàn)槿鐚⑤p癥和隱性感染包括在內(nèi)，則病死率當(dāng)在5%以下。重癥的病死率因不同流行而異，可達(dá)30%～90%.

　　下列因素常導(dǎo)致死亡后果：①迅速進(jìn)展至中毒期，血清膽紅素迅速增高；②嚴(yán)重出血現(xiàn)象和發(fā)生DIC；③因腎小管壞死而引起腎功能減退；④低血壓早期出現(xiàn)；⑤休克；⑥昏迷和驚厥；⑦頑固呃逆等。

　　應(yīng)時(shí)刻警惕病毒的突然惡化，在整個(gè)病程中甚至在恢復(fù)期內(nèi)，均有發(fā)生心功能不全而導(dǎo)致死亡的可能。