【診斷要點】

　　骨折的診斷，包括骨折是否存在，骨折的類型、移位情況和對并發(fā)癥的了解。應仔細詢問病史，分析病狀及體征，并結合X線表現，得出正確診斷。

　　一、病史：應了解外力的大小、方向、性質、形式及作用的部位，打擊物的性質、形狀，受傷現場情況，受傷姿勢和狀態(tài)等來估計病情等。

　　二、臨床表現

　　全身情況：嚴重者可出現休克，對于一個陷于休克狀態(tài)中的骨折病人除骨折本身外，應考慮有無內出血，內臟損傷和顱腦損傷，應仔細檢查不可遺漏。

　　局部情況：

　　一般癥狀：疼痛、腫脹、功能活動障礙。

　　骨折特征：畸形。骨折后由于各種原因致肢體形狀改變而產生特殊的畸形，如患肢因骨折段重疊而變粗等。

　　骨擦音：骨折斷端相互觸碰或摩擦而產生。一般在局部檢查時可感覺到。

　　異常活動：無嵌插的骨折，可出現象關節(jié)一樣能屈曲旋轉的不正?；顒?，以稱假關節(jié)活動。

　　以上三種只要有一種出現，即可初步診斷為骨折，但在檢查時不應主動尋找骨擦音或異?；顒?，以免增加患者痛苦，加重局部損傷或導致嚴重的并發(fā)癥。

　　X線檢查：X線檢查能顯示臨床檢查難于發(fā)現的損傷和移位。X線攝片包括正、側位，需要包括鄰近關節(jié)，必要時要加攝特定位置或健側相應部位的對比X線片。

　　當X線片與臨床診斷有矛盾時，而臨床有肯定體征則必須以臨床為主，或再作進一步檢查，對臨床仍不能排除的骨折應定期隨診，以免漏診或誤診。

　　【骨折的并發(fā)癥】醫(yī)學教育網m.348239.com

　　一、早期并發(fā)癥

　　1. 外傷性休克。

　　2. 感染。

　　3. 內臟損傷（肺損傷、肝脾破裂、膀胱直腸及尿道損傷）。

　　4. 重要血管損傷，如肱骨髁上骨折傷及肱動脈[如下圖].

　　5. 缺血性肌攣縮。如肱骨髁上骨折壓迫肱動脈后造成爪形手[如下圖]，是不可逆的嚴重后果使患者致殘。

　　6. 脊髓損傷[如下圖] .

　　7. 周圍神經損傷。如橈動脈損傷造成的腕下垂，拇指不能外展和背伸[如下圖].

　　8. 脂肪栓塞。

　　9. 墜積性肺炎。

　　10. 褥瘡。

　　11. 尿路感染及結石。

　　二、晚期并發(fā)癥

　　1. 骨化性肌炎。

　　2. 創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

　　3. 關節(jié)僵硬。

　　4. 缺血性骨壞死。

　　5. 遲發(fā)性畸形。

　　【骨折的愈合】

　　一、骨折的愈合過程

　　骨折愈合過程就是“瘀去，新生，骨合”的過程，整個過程是持續(xù)的和漸進的。一般分為血腫機化期，原始骨痂期和骨痂改造期。

　　◆ 血腫機化期

　　血腫機化期又稱纖維愈合期。

　　骨折后，因骨折本身及鄰近組織的血管斷裂、出血，在骨折部形成血腫，血腫于傷后6～8小時開始凝結成含有網狀纖維素的血凝塊。骨折斷端因損傷及血循環(huán)中斷，致部分骨細胞壞死，24小時內新生的毛細血管、成纖維細胞和吞噬細胞侵入血塊，一方面血腫被機化，另一方面纖維組織將血凝塊分隔為許多小塊，同時壞死組織被吞噬細胞清除。此后，吞噬細胞和毛細血管逐漸減少，被機化的血腫和肉芽組織再演變成纖維結締組織，使兩斷端初步連接在一起，此時纖維愈合，約在骨折后2～3周內完成。在此期內，尚可再次整復，以調整外固定或牽引方向，從而矯正斷端的對位及對線不良。

　　◆ 原始骨痂期醫(yī)學教育網m.348239.com

　　原始骨痂期又稱骨痂愈合期。

　　傷后24小時以后，斷裂的外骨膜的成骨細胞和成軟骨細胞開始發(fā)生，由遠近兩端伸延，產生骨化組織，形成新骨，稱骨膜內骨化。新骨的不斷增多，緊貼在骨皮質的表面，填充在骨折斷端之間，呈斜坡樣，稱為外骨痂。在外骨痂形成的同時，斷裂的內骨膜也以同樣的方式產生新骨，充填在骨折斷端的髓腔內，稱內骨痂。內、外骨痂沿著骨皮質的髓腔側和骨膜側向骨折線生長，彼此會合，不斷鈣化，當其強度足以抵抗肌肉的收縮、成角，以及剪力和旋轉力時，則骨折已達臨床愈合，一般需要4～8周。此時，骨折處無壓痛，沿縱軸叩擊時亦無疼痛，自動或被動活動患肢時，骨折處也無異?；顒?，此時拍X線片則顯示骨折線模糊，周圍有連續(xù)骨痂生成，則可解除外固定，加強患肢的功能鍛煉，但若此時骨折對位不良，則手法整復相當困難，調整外固定亦難以改善對位。

　　◆ 骨痂改造期

　　骨痂改造期包括骨折愈合期和塑形期。

　　骨折處的新生骨小梁逐漸增加，骨折斷端間的骨痂逐漸完全骨化，在兩斷端間形成骨性連接。X線片顯示骨折線消失，骨痂填充髓腔，骨痂和皮質骨界限不清，即為性愈合期。

　　骨性愈合后，隨著肢體的運動和負重，骨小梁逐漸調整和改變排列方向，骨痂亦連續(xù)改變其外形，多余的骨痂通過破骨細胞的吞噬作用逐漸變小，直至消失。從骨性愈合到骨折痕跡消失，稱為塑形期，成人約需2年～4年，兒童則在2年以內。

　　二、影響骨折愈合的因素

　　影響骨折愈合的因素包括以下幾個方面：

　　◆ 全身因素

　　與年齡有關：骨折愈合速度與年齡有密切的關系。因此小兒的組織再生和塑形能力強，骨折愈合速度較快，如股骨干骨折的臨床愈合時間小兒需1個月，成人則需要3個月左右，老年人則更長。

　　與健康狀況有關：骨折后身體盡一切力量去促進骨折愈合。若身體強壯、氣血旺盛，則對骨折愈合有利；反之，若患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、重度營養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。

　　◆ 局部因素醫(yī)學教育網m.348239.com

　　骨折斷面間的接觸：骨折斷面接觸大則愈合較易，反之則難，故整復后對位良好者愈合快，若對位不良者則愈合慢；由于螺旋形和斜形骨折的斷面接觸大，因此較橫斷骨折愈合快。若骨折斷端間有肌肉、肌腱、筋膜等軟組織嵌入，或因過度牽引而斷端分離，則可妨礙骨折斷面的接觸，愈合就更困難。

　　斷端的血供：組織的再生，需要足夠的血液供應，若骨折位于血供良好的松質骨處，則骨折愈合較快，反之則愈合緩慢，甚至發(fā)生延遲愈合，或不愈合，或缺血性骨壞死。如脛骨干下三分之一的血供主要依靠由上三分之一進入髓腔的營養(yǎng)血管，故下三分之一部骨折后，由于遠端血供較差，因而骨折愈合較遲緩。股骨頭的血供主要來自關節(jié)囊和圓韌帶的血管，因此若股骨頭下部骨折后，血供較差，缺血性骨壞死的可能性就大。腕舟骨的營養(yǎng)血管由掌側結節(jié)處和背側中央部進入，若腰部骨折后由于近段的血供較差故愈合遲緩。

　　損傷的程度：若骨折后有大塊骨缺損或有軟組織損傷嚴重；或斷端形成巨大血腫，骨折的愈合速度就緩慢。骨折后骨痂的形成，主要來自外骨膜和內骨膜，故骨膜的完整性對骨折愈合有較大影響，若骨膜損傷嚴重者，愈合也較困難。

　　感染的影響：由于損傷后的感染可引起局部長期充血、組織破壞、膿液和代謝產物的堆積，均不利于骨折的修復，因而骨折的遲緩愈合和不愈合率大為增高。

　　固定和運動的影響：骨折后的合理固定可以維持骨折端整復后的位置，以保證修復作用的順利進行，但是若固定太過使局部血運不佳，骨代謝減退，骨質疏松，肌肉萎縮，則對愈合不利。如果能在保證骨折不再移位的條件下，進行上下關節(jié)的練功運動，則可使患肢肌肉有一定的生理舒筋活動，骨折處的循環(huán)暢通，則骨折可以加速愈合。

　　【愈合的標準】

　　骨折的愈合標準包括臨床愈合標準和骨性愈合標準。

　　一、臨床愈合標準

　　局部無壓痛及縱軸叩擊痛。

　　局部無異常活動。醫(yī)學教育網m.348239.com

　　X片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂形成。

　　功能測定：在解除外固定后，上肢能平舉持重1公斤達1分鐘，下肢不扶拐在平地上連續(xù)行3分鐘且超過30步者。

　　連續(xù)觀察兩周，骨折不變形者。即觀察的第一天就是臨床愈合日期。

　　二、骨性愈合標準

　　具備臨床愈合標準。

　　X片示骨小梁通過骨折線。

　　掌握骨折的臨床愈合標準和骨性愈合標準者，有利于確定外固定的時間，練功計證用藥。

　　【愈合的標準·附】

　　畸形愈合：指骨折復位不良或外固定不合理，或在無保護措施下過早負重，使遠近骨折段之間發(fā)生重疊、旋轉、成角，未能及時矯正而愈合者。一般來說，只要在整復后給予有效的固定、合理的功能鍛煉，同時密切觀察并定期作X線檢查，骨折斷端的再移位就可及時給予矯正，骨折畸形愈合就可預防。如果骨折輕度畸形并對肢體功能無影響則可不必行手術矯正。若為嚴重畸形，影響肢體功能則根據具體病情行手法折骨或手術折骨后給予正確的固定，使骨折在良好位置上愈合。但鄰近關節(jié)或小兒骨骺附近的畸形愈合則不宜作手法折骨，以免損傷關節(jié)周圍的韌帶和骨骺。

　　遲延愈合：骨折經過處理后，其固定時間已超過同類骨折愈合的最長時間，而骨折處所產生的骨痂仍不能把骨折端堅強地連接在一起，骨折端的骨質疏松，邊緣模糊，甚至呈囊性改變，骨折間隙有纖維組織，臨床上見骨折處仍有異?；顒印⑻弁?、腫脹及局部微熱者為遲延愈合。X線片見骨痂少，骨折線存在，骨折斷端無硬化現象。由于骨痂仍有繼續(xù)生長的能力，只要找出發(fā)生的原因，作針對性的治療，骨折還可以愈合。

　　骨折不愈合：愈合時間再三延長，骨折仍未愈合，X線見斷端所產生的骨痂稀少或完全缺無，骨折端萎縮光滑，骺腔封閉，骨質硬化，斷端分離，肢體活動時雖有假關節(jié)現象而疼痛并不明顯者。