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樁的固位

在一件成功的修復體中，樁與根管的固位力是個關鍵問題。

樁的固位的影響因素有樁的設計，樁的長度，樁的直徑，其它相關因素（根管預備、核材料、加箍效應及粘結方法和粘結介質。

無數研究指出，樁的設計和強度是影響樁的應力分布和固位的重要因素。普遍認為螺紋平行樁提供了抵抗從根管內脫位的最大的固位力，錐形樁固位最差。樁越長，固位力越大。但過度的根管預備增加了側穿或破壞根尖封閉的危險。對樁的固位影響很小或沒有影響的因素是樁的直徑。此外，由于根部的解剖特點，預備平行樁也增加了側穿的風險。

預備根管的方法有幾種，包括用車針預備法，加熱工具法和溶劑溶解法。文獻表明在預備方法上沒有一種有明顯的優(yōu)越性。即刻根管預備（根充后即刻進行）和延遲根管預備（24小時后）沒有一種表現更優(yōu)越。在牙體根管預備中要注意的是一定要在保證固位的前提下，盡可能的保存牙體組織，這是因為剩余牙的強度與剩余牙本質的量直接相關。因此樁的直徑要盡可能的小而牙本質的厚度應盡可能的保留。

樁粘結的方法有：在樁表面涂粘結劑，用螺旋充填器、紙捻或探針將粘結劑導入根管。用螺旋充填器法是最好的粘結方法。

一般樁系統依靠水門?。ㄝ^多的用磷酸鋅水門汀）粘結于殘留牙根上。在樁、水門汀、牙本質的復合體中，有幾個界面是薄弱的環(huán)節(jié)。首先，牙本質/水門汀界面是一個可能失敗的界面。Leifenfelder在1993年報道新的牙本質粘結系統中摻有膠原質，可以形成混合層（hybrid layer），這層混合層允許牙本質粘結系統更有效的粘結于牙上和封閉牙面。其次可能失敗的是水門汀自身的失敗。第三個可能失敗的地方是在水門汀/金屬界面。粘結的強度主要受二者材料間的接觸的密切程度影響。金屬表面的情況是影響這種接觸的另一個因素。金屬表面可以采取各種方法來提高粘結力，包括噴砂， air abrasion，酸蝕，硅涂層等。最后一個可能失敗的區(qū)域是在牙本質內，這個失敗是災難性的，排除了進一步修復的可能性。

粘結失敗的機理：一般認為水門汀固有的薄弱和脆性可以導致粘結的失敗。在咀嚼運動時，牙冠由于受到咀嚼食物時產生的交變應力發(fā)生微動而有脫位的趨勢。支持牙冠的樁會將咀嚼力傳遞給牙本質和使樁穩(wěn)固的水門汀。脆性的水門汀在這種持續(xù)循環(huán)的負荷之下會傾向崩解。在樁的冠部分周圍的水門汀崩解后，樁的支點進一步向根方移動，杠桿臂加長，這會放大傳遞到靜止的樁的剩余部分。結果是兩種，一種是剩余水門汀變松，修復體脫落失敗；另一種是應力集中于根尖處，久之導致了根折。由于在樁和周圍空間不適合，這種失敗在預成樁系統多見。

樁核修復成功的另一個很重要的方面是減小修復體對于剩余根管壁的應力。

鑄造樁核的單根管預備使得其樁多呈圓錐體，這會降低樁核的固位力，并且錐形產生的楔力容易引起根折。如果用鎳鉻合金用于鑄造樁核，其彈性模量遠大于牙本質（一般不銹鋼彈性模量為200Gpa左右，牙本質的彈性模量為14Gpa），因此，對剩余牙本質的應力也很大。況且，潛在的腐蝕也困擾著它的使用。所以提倡用與牙本質彈性模量更接近的III型金合金。

預成樁除了提供修復體固位力外，能否加強無髓牙的抗力尚無定論。主要有三種觀點：1）預成樁可以改善無髓牙的應力分布，加強牙體的抗力。2）根管釘改變無髓牙應力分布，不利于牙體抗力。理論力學分析認為：單根無髓牙受到水平側向力時，最大應力集中于根管口根方2mm牙本質處；放置預成樁后，由于其剛性遠大于牙本質，應力集中于預成樁末端且明顯高于沒有預成樁時的最大應力，因此，容易發(fā)生不易修復的根折。而且，牙體抗力的基礎是完整的牙本質結構，預成樁就位前的牙體預備無疑會造成牙本質的進一步缺失。3）預成樁對牙體抗力無影響。當牙體受到危害較大的側向力時，單根牙應力集中區(qū)位于牙根冠、中1/3交界外表面，根管內應力產生很小，形成中立區(qū)（neutral area），所以預成樁吸收傳遞負荷的作用可忽略不計。Kahn等1996年用機械方法比較預成樁修復和牙膠充填的無髓牙的抗折力大小，結果表明兩者間無差異，證實預成樁即不是牙折的原因，也不能防止其發(fā)生。此外，在有牙尖覆蓋修復體的后牙并不能增加抗折能力。至于前牙樁，有研究指出樁加強了一個完整的前牙，可是另一些研究也提示由于樁的修復，并不會影響前牙的抗折能力，甚至有可能降低。

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