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病歷摘要:
男性,62歲,反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛2年,腹痛加重伴皮膚黃染、發(fā)熱1天。
患者2年前出現(xiàn)右上腹絞痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性膽囊炎,膽囊結(jié)石”,行膽囊切除術(shù),術(shù)后絞痛癥狀一度緩解。之后又出現(xiàn)右上腹絞痛,伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱,皮膚、鞏膜黃染,急診入院。既往體健。
查體:T38.5℃,P98次/分,R20次/分,BP130/80mmHg.神清合作。皮膚、鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見異常。腹平坦,可見右上腹旁正中切口瘢痕,未見腸型及蠕動(dòng)波,右上腹壓痛,無(wú)肌緊張感、反跳痛,未觸及腫物,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查:總膽紅素36mol/L,直接膽紅素19.90mmol/L,余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。血常規(guī):Hb150g/L,WBC29.7×10(9)/L,N0.89.
腹部B超檢查見圖。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)講初步診斷、診斷依據(jù)(兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則寫在答題紙上。 | ||
時(shí)間:15分鐘 | ||
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分 22分 |
|
一、初步診斷 | 4分 | |
1.急性梗阻性化膿性膽管炎 | 2.5分 | |
2.膽總管結(jié)石 | 1分 | |
3.膽囊切除術(shù)后 | 0.5分 | |
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)扣一分。) | 6分 | |
1.急性梗阻性化膿性膽管炎: | ||
⑴反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛,近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱)。 | 1.5分 | |
⑵皮膚、鞏膜黃染,右上腹壓痛。 | 1分 | |
⑶直接膽紅素、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 | 1分 | |
2.膽總管結(jié)石: | ||
⑴有膽囊切除手術(shù)史。 | 0.5分 | |
⑵腹部B超顯示膽總管擴(kuò)張,管內(nèi)有結(jié)石。 | 1.5分 | |
3.膽囊切除術(shù)后:2年前行膽囊切除術(shù);查體可見右上腹旁正中切口瘢痕。 | 0.5分 | |
三、鑒別診斷 | 4分 | |
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 | 2分 | |
2.膽道下段腫瘤 | 1分 | |
3.膽道蛔蟲癥 | 1分 | |
四、進(jìn)一步檢查 | 4分 | |
1.腹部CT或MRCP(磁共振胰膽管造影)。 | 1.5分 | |
2.尿常規(guī)和凝血功能檢查。 | 1分 | |
3.必要時(shí)ERCP(內(nèi)鏡逆行膽胰管造影)檢查。 | 1分 | |
4.血腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9等)檢查。 | 0.5分 | |
五、治療原則 | 4分 | |
1.抗感染治療。 | 2分 | |
2.急診開腹探查,膽總管切開、探查、引流或內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開、引流、取石。 | 2分 |
總結(jié):
診:進(jìn)食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽(yáng)性=膽囊結(jié)石,膽囊炎
查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT.治;禁食抗炎解痙止痛補(bǔ)液等,擇期手術(shù)切除。
Charcot三聯(lián)征(腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸)+B超(強(qiáng)回聲光團(tuán))=膽總管結(jié)石+急性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸
鑒:黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎
查:血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時(shí)ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)、CT、MRCP(磁共振胰膽管造影)
治:抗感染抗休克對(duì)癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出結(jié)石置入T型引流管。
上文關(guān)于“2018年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析滿分技巧”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家!2018年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能直播學(xué)習(xí)包4大錄播班次+20次直播精講課程低至880元>>
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