當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)膿毒癥患者時(shí)，需要做很多工作，但有一個(gè)問(wèn)題可能容易被忽略，那就是膿毒癥患者的血糖管理。

作者：李鴻政

最近關(guān)于膿毒癥（Sepsis）的重磅消息中，肯定包括其定義的更新（Sepsis3.0）。當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)膿毒癥的患者時(shí)，需要做很多工作，包括判斷病情嚴(yán)重度、液體管理、抗生素的使用、縮血管藥物的使用、是否機(jī)械通氣等，但有一個(gè)問(wèn)題可能容易被忽略，那就是膿毒癥患者的血糖管理。

2014年中國(guó)膿毒癥指南指出：伴有高血糖（連續(xù)兩次血糖 >10 mmol/L 的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖 ≤10 mmol/L，并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案（IA）。

1. 為什么要管理膿毒癥患者的血糖？因?yàn)閼?yīng)激性高血糖和（或）胰島素抵抗本身就是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象（營(yíng)養(yǎng)支持等也會(huì)影響血糖），幾乎所有膿毒癥患者都會(huì)發(fā)生高血糖，無(wú)論患者是否有糖尿病病史，目前臨床研究證據(jù)表明：血糖升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高是一個(gè)獨(dú)立的影響重癥患者預(yù)后的因素，而強(qiáng)化胰島素治療能降低心肌梗死、燒傷、腦卒中病人死亡率，特別是在外科ICU，強(qiáng)化胰島素治療控制血糖能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。由此可見(jiàn)，管理好患者血糖是必要的，尤其是膿毒癥、膿毒性休克患者。重癥患者一般轉(zhuǎn)入ICU后需頻繁監(jiān)測(cè)血糖（以小時(shí)為單位，比如 q1h 或 q2h 等），隨時(shí)發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)處理，等血糖穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間（比如 q4h 或 q6h 等）。部分病人可考慮持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。

2. 血糖控制在什么范圍？既往多項(xiàng)研究指出，強(qiáng)化胰島素治療能減少感染發(fā)生率，降低病死率，尤其是外科ICU患者獲益較多。但目前多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析顯示，強(qiáng)化胰島素治療（把血糖嚴(yán)格控制在 3.89-6.11 mmol/L）與傳統(tǒng)血糖控制（10.0-11.1 mmol/L）相比，并未降低外科、內(nèi)科或綜合ICU的病死率，反而增加量嚴(yán)重低血糖事件 ≤ 2.2 mmol/L 的發(fā)生。目前的證據(jù)表明，重癥患者住院病死率及ICU病死率差異不大，而強(qiáng)化胰島素組低血糖的發(fā)生率卻明顯增高，因此不推薦對(duì)重癥患者采用強(qiáng)化胰島素治療，建議血糖上限目標(biāo)應(yīng) ≤ 10 mmol/L.這也提示我們，不能夸大嚴(yán)格控制血糖對(duì)降低死亡率的作用，同時(shí)要考慮到強(qiáng)化胰島素治療可能帶來(lái)的后果。血糖控制的平穩(wěn)性與平均血糖相比，可能是影響預(yù)后更為敏感的指標(biāo)，減少血糖控制中的波動(dòng)、實(shí)現(xiàn)安全平穩(wěn)的血糖控制比追求接近生理血糖更加有利，畢竟一次低血糖帶來(lái)的結(jié)果可能是致命的。

3. ICU病人不推薦皮下注射胰島素在ICU，使用胰島素應(yīng)該是通過(guò)靜脈用（比如泵注），而不推薦皮下注射。因?yàn)槠は伦⑸湟葝u素吸收速度變化很大，比如膿毒性休克、心源性休克或使用縮血管藥物后會(huì)出現(xiàn)灌注不足，這可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無(wú)法較好地控制血糖。但是否使用皮下注射，還要根據(jù)實(shí)際情況。那是否可以直接靜脈推注胰島素呢？一般不會(huì)！直接靜脈推注胰島素，出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)非常大！除非患者本身血糖非常高，比如感染誘發(fā)了酮癥酸中毒或高血糖高滲綜合征，那么靜脈注射一個(gè)負(fù)荷劑量的胰島素則是必要的。

參考文獻(xiàn)：

1. 劉大為。 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)。20102. 避免ICU常見(jiàn)錯(cuò)誤。20083. 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）