茲證明：

姓名，年齡，性別，

身份證號(hào)碼。

經(jīng)審核，于年月日至年月日（共計(jì)年），

在 （行醫(yī)地點(diǎn)）多年從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐。  

簽字并蓋章

           年   月   日

茲證明：

姓名，年齡，性別，

身份證號(hào)碼。

經(jīng)審核，于年月日至年月日（共計(jì)年），

在 （行醫(yī)地點(diǎn)）多年從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐。  

簽字并蓋章

 年   月   日

序號(hào)

姓名

性別

年齡

家庭詳細(xì)住址

聯(lián)系方式

所患

疾病

就診

時(shí)間

患者承諾

簽字、按手印

1

本人對(duì)以上填寫內(nèi)容真實(shí)性作出承諾，并自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

2

3

4

5

6

7

8

9

10

茲證明：

姓名，年齡，性別，

身份證號(hào)碼。

經(jīng)審核，于年月日至年月日（共計(jì)年），

在×××醫(yī)師指導(dǎo)下在我單位從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐。  

簽字并蓋章

           年   月   日