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中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表：
姓名 | 性別 | 照 片 | |||||||||
出生年月 | 民族 | ||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | ||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | ||||||||||
工作單位 | |||||||||||
家庭地址 | |||||||||||
通訊地址 | |||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | ||||||||||
醫(yī)術實踐地點 | 醫(yī)術實踐時間 | 年 月至 年 月 | |||||||||
醫(yī)術專長 | 擅長使用××技術診治××?。ùa） | 近五年 服務人數(shù) | |||||||||
學習途徑 | 家傳□ 跟師□ 自學□ | ||||||||||
醫(yī)術淵源 | |||||||||||
個人學習 經歷 | |||||||||||
醫(yī)術實踐 經歷 | |||||||||||
醫(yī)術專長 綜述 | 1、 擅長使用××技術診治××病 （1）醫(yī)術的基本內容及特點描述 （2）醫(yī)術專長適應癥或適用范圍 （3）醫(yī)術安全性 （4）醫(yī)術有效性 （5）醫(yī)術潛在的風險性及防范措施 2. ..... | ||||||||||
回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料20例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后） | |||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。 本人簽字： 日 期： 年 月 日 | |||||||||||
推薦材料 一 | |||||||||||
推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 | 姓名 | 性別 | |||||||||
職稱 | 民族 | ||||||||||
專業(yè) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
身份證號碼 | |||||||||||
醫(yī)師資格證書 編碼 | |||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 | |||||||||||
工作單位 | |||||||||||
推 薦 醫(yī) 師 意 見 | 本人承諾評價情況真實準確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日 | ||||||||||
推薦材料 二 | |||||||||||
推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 | 姓名 | 性別 | |||||||||
職稱 | 民族 | ||||||||||
專業(yè) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
身份證號碼 | |||||||||||
醫(yī)師資格證書 編碼 | |||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 | |||||||||||
工作單位 | |||||||||||
推 薦 醫(yī) 師 意 見 | 本人承諾評價情況真實準確，如有虛假，愿意按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）》有關規(guī)定，承擔相應后果。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日 | ||||||||||
縣級中醫(yī)藥主管部門意見 | （初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | ||||||||||
地市級中醫(yī)藥主管部門意見 | （復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | ||||||||||
省級中醫(yī)藥主管部門意見 | （審核意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 | ||||||||||
填表說明
1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3. 第1－2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。
4. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。
6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。
7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。
8. 醫(yī)術實踐地點：應具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。
9. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。使用的中醫(yī)藥技術方法和診治的病證范圍應為對應關系，即“使用××技術診治××病”。醫(yī)術專長還應符合“方法獨特、技術安全、療效明顯”標準。申報的中醫(yī)疾病數(shù)量不超過3個。申報的中醫(yī)藥技術分“內服方藥”、“外治技術”、“內外兼有”三類，僅限選填其中一類，其中申報“外治技術”和“內外兼有”類的須明確技術類別或技術名稱，如“使用內服方藥治療××病”、“使用××外治技術治療××病”、“使用內服方藥兼××外治技術治療××病”。申報的醫(yī)術專長應與附件3所填報醫(yī)術專長一致。
10. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。
11. 醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。
12. 個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。
13. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。
14. 推薦醫(yī)師基本情況：須附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。
15. 推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。
京公網安備11010802020153號
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