胎怯，硬腫癥是2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)兒科學(xué)考點，為幫助大家了解，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為您整理解答相關(guān)知識點如下，希望對您的備考有所幫助！

第01講   胎怯，硬腫癥

一、胎怯

1.發(fā)病特點

胎怯，是指新生兒體重低下，身材短小，臟腑形氣均未充實的一種病證。又稱“胎弱”。

臨床以出生低體重為特點，以出生體重低于2500g為客觀指標(biāo)，包括早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。

胎怯多因先天不足，脾腎兩虛而致，患兒生后難以適應(yīng)出生后的變化，易并發(fā)硬腫癥、敗血癥、新生兒窒息、黃疸等疾病。出生體重越低，器官發(fā)育越不成熟，死亡率越高，成為圍生期死亡的主要原因之一。

2.病因病機

胎怯的病因為先天稟賦不足，病變臟腑主要在腎與脾。

發(fā)病機制為先天稟賦不足，化源未充，涵養(yǎng)不足，腎脾兩虛，五臟失養(yǎng)。

診斷與鑒別診斷

診斷要點

有早產(chǎn)、多胎，孕婦體弱、疾病、胎養(yǎng)不周等造成先天不足的各種病因，及胎盤、臍帶異常等。

新生兒出生時形體瘦小，肌肉瘠薄，面色無華，精神委軟，氣弱聲低，吮乳無力，筋弛肢軟。一般體重低于2500g，身長少于46cm.

3.鑒別診斷

胎怯多數(shù)為低出生體重兒，常見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒。

早產(chǎn)兒胎齡未滿37周，大多數(shù)體重低于2500g，身長不足46cm.

小于胎齡兒又稱足月小樣兒，胎齡滿37～42周，體重低于2500g，身長、頭圍大多在正常范圍內(nèi)。

兩者區(qū)別主要在于胎齡，還可以從皮膚、頭發(fā)、耳殼等外型去區(qū)別。

一般早產(chǎn)兒皮膚薄，甚至水腫，皮膚發(fā)亮，有毳毛，胎脂多，頭發(fā)亂如絨線頭，耳殼軟、缺乏軟骨，耳舟不清，指（趾）甲軟，多未達到指（趾）端；小于胎齡兒皮膚極薄、干燥、脫皮，無毳毛，胎脂少，頭發(fā)細絲狀，清晰可數(shù)，耳軟骨已發(fā)育，耳舟已形成，指（趾）甲稍軟，已達到指（趾）端。

4.辨證論治

（1）辨證要點

胎怯以臟腑辨證為綱，重在辨五臟稟受不足之輕重。

肺虛者氣弱聲低，皮膚薄嫩，胎毛細軟；

心虛者神委面黃，唇爪淡白，虛里動疾；

肝虛者筋弛肢軟，目無光采，易作瘛疭；

脾虛者肌肉瘠薄，痿軟無力，吮乳量少，嗆乳溢乳，便下稀薄，目膚黃疸；

腎虛者形體矮小，肌膚欠溫，耳郭軟，指甲軟短，骨弱肢柔，睪丸不降。

（2）治療原則

胎怯的關(guān)鍵病機是腎脾兩虛，因此，治療以補腎培元為基本原則。

5.分證論治

腎精薄弱證

證候：體短形瘦，頭大囟張，頭發(fā)稀黃，耳殼軟，哭聲低微，肌膚不溫，指甲軟短，骨弱肢柔，或有先天性缺損畸形，指紋淡。

治法：益精充髓，補腎溫陽。

代表方劑：補腎地黃丸。

6.脾腎兩虛證

證候：啼哭無力，多臥少動，皮膚干皺，肌肉瘠薄，四肢不溫，吮乳乏力，嗆乳溢乳，腹脹腹瀉，甚而水腫，指紋淡。

治法：健脾益腎，溫運脾陽。

代表方劑：保元湯。

7.預(yù)防與調(diào)護

預(yù)防

孕婦年齡不宜過大或過小。有慢性心、肝、腎等疾病的婦女不宜妊娠。

孕婦應(yīng)注意營養(yǎng)，保持心情愉悅，不可吸煙及飲酒。若有較嚴(yán)重的妊娠嘔吐，應(yīng)服用中藥調(diào)理。

孕期應(yīng)注意防治各種急性傳染病和妊娠高血壓綜合征等。

胎兒期發(fā)現(xiàn)胎萎不長者，可由孕母服藥補腎培元，促進胎兒宮內(nèi)發(fā)育。

8.調(diào)護

胎怯兒陽氣不足，應(yīng)注意保暖，根據(jù)不同情況及條件采用各種保溫措施。

按體重、日齡計算熱量，盡量母乳喂養(yǎng)，喂足奶量。吞咽功能差者需靜脈補充營養(yǎng)液，也可采用胃管喂養(yǎng)。

保持居室空氣新鮮，一切用品均應(yīng)消毒后使用。接觸患兒者應(yīng)戴口罩、帽子，防止患兒繼發(fā)感染。

密切觀察患兒病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并加以處理。

二、硬腫癥

1.發(fā)病特點

硬腫癥是由于寒冷或/和多種疾病引起的皮膚和皮下脂肪組織硬化及水腫，常伴有低體溫及多器官功能損傷的綜合征，亦稱新生兒寒冷損傷綜合征。

主要發(fā)生在寒冷季節(jié)，尤以我國北方各省發(fā)病率及病死率較高。若由于早產(chǎn)或感染所引起，也可發(fā)生于夏季和南方地區(qū)。

硬腫癥多發(fā)生在生后7～10天的新生兒，以胎怯兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。

新生兒由于受寒、早產(chǎn)、重癥感染、窒息等原因都可引起發(fā)病。

新生兒硬腫癥重癥預(yù)后較差，病變過程中可并發(fā)肺炎和敗血癥，嚴(yán)重者常合并肺出血、休克及多臟器功能衰竭等而引起死亡。

2.病因病機

硬腫癥的內(nèi)因是腎陽虛衰，外因是感受寒邪。

先天稟賦不足，陽氣虛衰＋復(fù)感寒邪/感受他病→氣機不暢，血脈不行→肌膚僵硬，膚色紫暗，身冷肢厥。

脾陽不振，水濕不化→水腫；

嚴(yán)重者血絡(luò)瘀滯，血不循經(jīng)而外溢→肺出血等重癥；

陽氣虛極而漸衰亡→氣息微弱、全身冰冷、脈微欲絕之危癥。

3.診斷與鑒別診斷

診斷要點

寒冷季節(jié)，環(huán)境溫度低，保溫不夠，早產(chǎn)兒或足月小樣兒，或有感染、窒息、產(chǎn)傷、熱量攝入不足史等。

低體溫，全身或手足冰涼，體溫＜35℃，嚴(yán)重者＜30℃，腋－肛溫差由正值變?yōu)樨撝?。硬腫為對稱性，依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等，可有凹陷性水腫?；純翰怀?、不哭、少動，嚴(yán)重者可伴有休克、肺出血及多臟器功能衰竭等。

實驗室檢查：血常規(guī)紅細胞壓積增高，血小板減少。由于缺氧與酸中毒，血氣分析pH降低、PaO2降低、PaCO2增高。由于心肌損害，心電圖呈低電壓、Q－T延長、T波低平或S－T段下移。

4.病情分度表

新生兒硬腫癥診斷分度標(biāo)注：硬腫范圍估算：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%.

5.鑒別診斷

1.新生兒水腫：可由先天性心臟病、心功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、腎功能障礙、維生素B1或維生素E缺乏等引起。生后任何時候均可發(fā)生，表現(xiàn)為凹陷性浮腫，但不硬，常見于眼瞼、足背、外陰等處，皮膚不紅，無體溫下降。

2.新生兒皮下壞疽：常由金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染引起，多見于背、臀、骶等受壓部位，局部皮膚變硬、發(fā)紅、邊緣不清，病變中央初期較硬以后軟化，先呈暗紅色，以后變?yōu)楹谏?，重者可有出血和潰瘍形成?

6.辨證論治

（1）辨證要點

本病臨床主要從虛、實、寒、瘀辨證。

寒證全身欠溫，僵臥少動，肌膚硬腫，是多數(shù)患兒共同的臨床表現(xiàn)，其實證以外感寒邪為主，有保溫不當(dāng)病史，體溫下降較少，硬腫范圍較小；虛證以陽氣虛衰為主，常伴胎怯，體溫常不升，硬腫范圍大。

血瘀證在本病普遍存在，辨證要點為肌膚質(zhì)硬色紫暗。本病輕癥多屬寒凝血澀證，重癥多屬陽氣虛衰證。

（2）治療原則：溫陽散寒、活血化瘀。

7.分證論治

寒凝血澀證

證候：全身欠溫，四肢發(fā)涼，肌膚硬腫，難以捏起，硬腫多局限于臀、小腿、臂、面頰等部位，色暗紅、青紫，或紅腫如凍傷，哭聲較低，精神萎靡，反應(yīng)尚可，或伴呼吸不勻，氣息微弱，指紋紫滯。

治法：溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。

代表方劑：當(dāng)歸四逆湯。

8.陽氣虛衰證

證候：全身冰冷，肌膚板硬而腫，范圍波及全身，氣息微弱，僵臥少動，哭聲低怯，吸吮困難，反應(yīng)極差，皮膚暗紅，尿少或尤，面色蒼白，唇舌色淡，指紋淡紅不顯。

治法：益氣溫陽，通經(jīng)活血。

代表方劑：參附湯。

9.其他療法

中藥外敷；

推拿療法；

復(fù)溫療法。

預(yù)防與調(diào)護

預(yù)防

做好孕婦保健，盡量避免早產(chǎn)，減少低體重兒的產(chǎn)生，同時防止產(chǎn)傷、窒息。

嚴(yán)冬季節(jié)出生的新生兒要做好保暖，調(diào)節(jié)產(chǎn)房內(nèi)溫度為20℃左右，尤其注意早產(chǎn)兒及低體重兒的保暖工作。

出生后1周內(nèi)的新生兒，應(yīng)經(jīng)常檢查皮膚及皮下脂肪的軟硬情況。加強消毒隔離，防止新生兒感染發(fā)生。

10.調(diào)護

注意消毒隔離，防止交叉感染。

患兒衣被、尿布應(yīng)清潔柔軟干燥，睡臥姿勢須勤更換，嚴(yán)防發(fā)生并發(fā)癥。

應(yīng)給足夠熱量，促進疾病恢復(fù)，對吸吮能力差的新生兒，可用滴管喂奶，必要時鼻飼，或靜脈點滴葡萄糖注射液、血漿等。

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