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男性,30歲。反復(fù)發(fā)作膿血便2年,再發(fā)5天門診就診。

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點)

模擬試題 30

簡要病史:男性,30歲。反復(fù)發(fā)作膿血便2年,再發(fā)5天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時間:11分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無不良飲食(刺激性飲食、不潔飲食)、飲酒、服用藥物、季節(jié)、精神因素等。

1分

(2)膿血便:發(fā)作時膿血便次數(shù)、量、性狀,有無里急后重。

3分

(3)伴隨癥狀:有無惡心、嘔吐、腹痛及其具體情況,有無發(fā)熱、盜汗、乏力、心悸、關(guān)節(jié)痛、皮疹及眼部癥狀等。

3分

(4)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如到醫(yī)院做血常規(guī)、便常規(guī)及隱血、糞便培養(yǎng),腸鏡及鋇劑灌腸檢查等。

1分

(2)治療和用藥情況:是否應(yīng)用抗生素等藥物治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無感染性腸炎、痔、炎癥性腸病、結(jié)核病、腫瘤病史。有無地方病和流行病區(qū)居住史。有無腫瘤家族史。

2.5分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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