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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))
簡(jiǎn)要病史:男嬰,10個(gè)月。發(fā)熱3天,腹瀉2天門診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問診內(nèi)容 | 13分 |
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(一)現(xiàn)病史 |
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1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 |
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(1)發(fā)病誘因:有無不潔飲食、旅行等情況,有無外傷、受涼、上呼吸道感染。 |
| 1分 |
(2)發(fā)熱:程度,體溫變化情況,有無寒戰(zhàn)。 |
| 2分 |
(3)腹瀉:起病急緩,排便次數(shù),大便性狀、量和氣味。腹瀉引起的脫水癥狀:如皮膚彈性減弱、精神萎靡等。 |
| 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、嘔吐、腹脹,是否伴有食欲減退、煩躁、哭鬧不安,有無脫水癥狀,有無皮疹。 |
| 2分 |
(5)一般情況:近期飲食、睡眠、小便及體重變化情況。 |
| 1分 |
2.診療經(jīng)過 |
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(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血等。 |
| 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過藥物治療,療效如何。 |
| 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 |
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1.有無藥物過敏史。預(yù)防接種史。 |
| 1分 |
2.喂養(yǎng)史,生長(zhǎng)發(fā)育情況。 |
| 1分 |
3.與該病有關(guān)的其他病史:有無類似發(fā)作史、有無流行病接觸史。 |
| 1分 |
二、問診技巧 | 2分 |
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(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 |
| 1分 |
(二)能圍繞病情詢問。 |
| 1分 |
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