各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委:

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕63號(hào)），進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，嚴(yán)守法律法規(guī)及相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，經(jīng)研究，我委制定了《上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估制度》（見附件），現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下工作要求：

一、提高重視程度，充分認(rèn)識(shí)自我評(píng)估制度的意義

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估制度是上海市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度的一部分，是本市為落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，提高依法執(zhí)業(yè)管理能力和水平，健全政府監(jiān)管、單位自律的衛(wèi)生監(jiān)管工作機(jī)制的重要舉措。各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委要督促轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其自身是履行法律法規(guī)要求的第一責(zé)任人，把責(zé)任意識(shí)牢記于心，認(rèn)真開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估（以下簡(jiǎn)稱“自我評(píng)估”）工作。

二、加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，切實(shí)開展自我評(píng)估工作

各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委在指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展自我評(píng)估工作中，要確保各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)過程中能夠熟練掌握相關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合我委已布置衛(wèi)生管理自查工作，扎實(shí)開展自我評(píng)估，認(rèn)真做到“三實(shí)”。“三實(shí)”具體如下：

一是工作責(zé)任要壓實(shí)。自我評(píng)估工作目的是明確衛(wèi)生管理工作要求，提升機(jī)構(gòu)自我管理水平。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)業(yè)是最基本的責(zé)任，需要每一位醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行。全體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要自上到下層層壓實(shí)責(zé)任，所有醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)，要時(shí)刻謹(jǐn)記肩上扛著“健康所系、性命相托”的承諾，長(zhǎng)懷敬畏之心、長(zhǎng)鳴責(zé)任之鐘，不可逾越法律法規(guī)的紅線。

二是評(píng)估情況要真實(shí)。自我評(píng)估工作開展過程中，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對(duì)照自我評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際進(jìn)行自我評(píng)估，真實(shí)反映問題，確切反映機(jī)構(gòu)內(nèi)部衛(wèi)生管理實(shí)際情況，自我評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題不作為行政處罰的依據(jù)。要嚴(yán)厲杜絕發(fā)現(xiàn)問題后遮遮掩掩、隱瞞不報(bào)，以及對(duì)市民衛(wèi)生健康造成嚴(yán)重隱患的行為。

三是整改措施要落實(shí)。對(duì)于自我評(píng)估工作中發(fā)現(xiàn)的問題,各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要以解決問題為導(dǎo)向，遵循衛(wèi)生管理要求積極整改，不放過任何一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患，一一制定方案整改落實(shí)，避免把自我評(píng)估工作當(dāng)作走過場(chǎng)。需轄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的，應(yīng)及時(shí)做好工作溝通。

三、開展培訓(xùn)指導(dǎo)，督促落實(shí)自我評(píng)估制度

各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我評(píng)估工作指導(dǎo)員的培訓(xùn)，建立以定期全員全覆蓋培訓(xùn)為基礎(chǔ)、以在線實(shí)時(shí)溝通答疑為補(bǔ)充、在日常監(jiān)督管理中針對(duì)自我評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集中指導(dǎo)培訓(xùn)為優(yōu)化的三級(jí)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。

各區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委和各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要將自我評(píng)估落實(shí)情況納入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查內(nèi)容中，充分發(fā)揮本市首席衛(wèi)生監(jiān)督員隊(duì)伍的作用，指導(dǎo)和督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好自我評(píng)估工作。

特此通知。

附件：上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估制度

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2019年2月22日

附件

上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估制度

一、目的

依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的法定職責(zé)。為進(jìn)一步提高本市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理能力和水平，加強(qiáng)法律法規(guī)和相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的掌握及落實(shí)，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主體責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，制定本制度。

二、自我評(píng)估工作內(nèi)容及要求

（一）自我評(píng)估內(nèi)容：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過程中涉及的法律法規(guī)及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。

（二）自我評(píng)估頻率：各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每半年至少開展一次自我評(píng)估工作，并及時(shí)上報(bào)自我評(píng)估結(jié)果。

（三）自我評(píng)估結(jié)果報(bào)送：本市建立相應(yīng)信息系統(tǒng)，進(jìn)一步推進(jìn)自我評(píng)估工作的落實(shí)。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將通過“上海市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)”中的“上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)范自我評(píng)估系統(tǒng)”（http://116.228.189.201:8080/irpt）在線上報(bào)自我評(píng)估情況。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)上持有各自登陸賬號(hào)，賬號(hào)應(yīng)當(dāng)妥善保管，避免遺失。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、管理轄區(qū)內(nèi)各機(jī)構(gòu)在線上報(bào)自我評(píng)估工作。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員職責(zé)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為自我評(píng)估的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)部自我評(píng)估工作。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)部指定一名自我評(píng)估工作指導(dǎo)員。自我評(píng)估工作指導(dǎo)員具體職責(zé)為：

（一）定期組織本單位相關(guān)人員進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的培訓(xùn)；

（二）指定各類自我評(píng)估內(nèi)容的在線上報(bào)人員，負(fù)責(zé)人員及賬號(hào)管理；

（三）制定本單位自我評(píng)估工作涉及各崗位的責(zé)任制度；

（四）督促檢查本機(jī)構(gòu)自我評(píng)估工作執(zhí)行情況及評(píng)估結(jié)果上報(bào)情況；

（五）核實(shí)自我評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，并組織整改；

（六）與轄區(qū)衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)溝通，及時(shí)反饋系統(tǒng)使用情況；

（七）接受和配合衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)本單位的監(jiān)督檢查，并如實(shí)提供有關(guān)情況。

四、自我評(píng)估情況運(yùn)用

各區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要及時(shí)分析轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，定期匯總反饋，促進(jìn)自我評(píng)估制度不斷優(yōu)化改進(jìn)。

衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查過程中，發(fā)現(xiàn)上報(bào)的自我評(píng)估情況與實(shí)際情況有多處不符的，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其日常監(jiān)督檢查的頻次和力度，并將相關(guān)情況納入單位誠(chéng)信檔案中。