2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南(二)——藥物治療

中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預防心肌梗死和猝死,改善生存;減輕癥狀和缺血發(fā)作,改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時,應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外,應積極處理危險因素。

改善預后的藥物

阿司匹林 隨機對照研究證實,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡危險。阿司匹林主要不良反應為胃腸道出血或過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。

氯吡格雷 主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌證患者。

β受體阻滯劑 最近公布的薈萃分析顯示,心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預防治療,可降低相對死亡率24%。需要指出,尚無明確證據(jù)表明目前廣泛應用的阿替洛爾能影響患者死亡率。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差,推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。

調(diào)脂藥物 他汀類藥物能有效降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危險,還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。為達到更好的降脂效果,在他汀類治療墓礎上,可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類 (非諾貝特)或煙酸藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl) 在穩(wěn)定性心絞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益,但低?；颊攉@益可能較小。

改善預后治療建議

I類建議:

1.無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。

2.所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療,LDL-C目標值<2.60 mmol/L(100 mg/dl)(證據(jù)水平A)。

3.所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(證據(jù)水平A)。

4.心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。

Ⅱa類建議:

1.所有確診冠狀動脈疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。

2.對于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。

3.有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率>2%)接受強化他汀類藥物治療,LDL-C目標值<2.07 mmol/L(80 mg/dl) (證據(jù)水平A)。

Ⅱb類建議:

糖尿病或代謝綜合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血癥患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)。

(在我國臨床實踐中,上述改善冠心病預后藥物的應用情況與指南仍有較大差距。努力貫徹指南,縮小指南與臨床實踐的差距,無疑可進一步提高診療水平?！愿邼櫫亟淌跒橹改献珜懙氖鲈u)

減輕癥狀、改善缺血的藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用,主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑三類。

β受體阻滯劑 只要無禁忌證,β受體阻滯劑應作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種,足量給藥均能有效預防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性βl受體阻滯劑。

嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑,外周血管疾病及嚴重抑郁是相對禁忌證。慢性肺心病患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血(如變異性心絞痛)不宜使用β受體阻滯劑,這時鈣拮抗劑是首選藥物。

硝酸酯類 常與負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用治療慢性穩(wěn)定性心絞痛,聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥,也可在運動前數(shù)分鐘使用,以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長期治療。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯制劑。

鈣拮抗劑 對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛,鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫■和維拉帕米能減慢房室傳導,常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者,但這兩種藥不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。ACTION試驗結(jié)果顯示,硝苯地平控釋片雖然沒有顯著降低一級療效終點相對危險,但就其中多個單項終點而言,硝苯地平控釋片組降低顯著或有降低趨勢。該研究亞組分析顯示,合并高血壓的冠心病患者(占52%)中,一級終點相對危險下降13%。長期應用長效鈣拮抗劑的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了證實。

其他藥物 有代謝性藥物曲美他嗪(trimetazidine)和鉀通道開放劑尼可地爾(nicorandil)等。

減輕癥狀、改善缺血治療建議:

I類建議:

1.使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。

2.使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量,所選劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血。

3.當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時,可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。

4.當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時,聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類(證據(jù)水平B)。

5.合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。

(鑒于ACTION研究表明控釋硝苯地平可減少血管重建,亞組分析顯示,對合并高血壓的冠心病患者可使一級終點相對危險下降,本指南建議長效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物,而不一定在其他藥物無效后使用或加用,此點與國外指南有所不同?！愿邼櫫亟淌跒橹改献珜懙氖鲈u)

Ⅱa類建議:

當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時,將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾,使用硝酸酯類應注意避免產(chǎn)生耐藥性 (證據(jù)水平C)。

Ⅱb類建議:

可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B)。