如何把握最佳用藥時機？

病例一

65歲男性患者，胸悶、水腫2周，加重伴不能平臥1天。

就診經(jīng)過患者有高血壓病史10余年，2周前開始出現(xiàn)活動后胸悶、伴雙下肢水腫，夜間能平臥。2天前患者在外院門診就醫(yī)時，醫(yī)生為其開處美托洛爾平片(12.5 mg bid)，服用1天后患者出現(xiàn)胸悶氣急明顯加重伴不能平臥。

查體患者神清、氣急、頸靜脈怒張、雙下肢水腫，雙肺呼吸音粗、可聞及少量濕音，心率95次/分、律齊，可聞及第三心音(S3)。

輔助檢查超聲心動圖提示左房室明顯增大，左室舒張末期內(nèi)徑68 mm，伴左室收縮功能降低(左室射血分數(shù)為30%)。

討論結(jié)合該患者2周前出現(xiàn)的胸悶氣急癥狀，考慮系慢性心力衰竭(心衰)應(yīng)用美托洛爾后短期內(nèi)癥狀加重。

病例二

32歲男性患者，心悸伴暈厥1次。

就診經(jīng)過患者有肥厚型心肌病史，長期服用比索洛爾(5 mg，qd)。5天前患者至外院就診時，醫(yī)生認為其心跳太慢(52次/分)，停用比索洛爾。今日患者出現(xiàn)心悸伴暈厥，持續(xù)時間<1分鐘，之后出現(xiàn)反復(fù)頭暈。

輔助檢查急診查心電圖提示頻發(fā)室性早搏伴短陣室性心動過速。當心電圖呈現(xiàn)短陣室性心動過速時，患者伴隨頭暈癥狀。

討論考慮該患者為停用β受體阻滯劑誘發(fā)室性心律失常，導(dǎo)致心源性暈厥。

把握用藥時機，多靶點保護心血管

β受體阻滯劑在心血管疾病治療中有非常廣泛的應(yīng)用，包括冠心病、心衰、心律失常、高血壓、肥厚型心肌病等。

β受體阻滯劑作用機制主要是拮抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性，尤其是拮抗β1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用，能抑制腎素的釋放和血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，降低中樞縮血管活性。同時還可減慢心率、降低心肌收縮力和收縮壓從而使心臟耗氧減少，改善冠狀動脈血流灌注，抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放，提高心室顫動閾值，上調(diào)β腎上腺素能受體以及降低心肌氧化應(yīng)激等。

如何把握β受體阻滯劑的用藥時機，是一個非常重要的臨床問題。

心梗治療：盡早應(yīng)用

對于急性心肌梗死(心梗)的患者，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)在早期(出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi))應(yīng)用β受體阻滯劑。

其禁忌證包括心衰體征、低心排出量狀態(tài)、心源性休克高風(fēng)險、PR間期>0.24秒、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘。

對于急性心梗初始24小時內(nèi)由于禁忌證未接受β受體阻滯劑治療的患者，24小時后應(yīng)重新評估其臨床狀態(tài)以決定是否可以應(yīng)用該類藥物。

心衰治療：先用ACEI還是β受體阻滯劑?

在慢性心衰患者中，通常血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的應(yīng)用先于β受體阻滯劑，這是基于臨床研究的結(jié)果。

多數(shù)心衰的臨床試驗都是在ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。但是也有一個研究即心功能不全比索洛爾研究Ⅲ(CIBISⅢ)比較了慢性心衰患者先用ACEI或先用β受體阻滯劑，孰優(yōu)孰劣。

結(jié)果顯示，先用β受體阻滯劑不劣于先用ACEI。這為心衰患者臨**先應(yīng)用β受體阻滯劑提供了試驗依據(jù)。

用藥前：排除水鈉潴留狀況

在心衰患者中應(yīng)用β受體阻滯劑前應(yīng)確?；颊邿o明顯的水鈉潴留。這是由于β受體阻滯劑在短期內(nèi)降低心肌收縮功能，在治療前已有水鈉潴留的患者應(yīng)用該類藥物容易出現(xiàn)癥狀惡化。

存在水鈉潴留的心衰患者，應(yīng)先用利尿劑減輕水鈉潴留至干體重或輕微水鈉潴留狀態(tài)，再開始應(yīng)用β受體阻滯劑。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者體重及心衰癥狀和體征。

臨**一部分慢性心衰患者的癥狀被忽略了，例如病例一，患者有胸悶伴水腫，雖然氣急不是他的主訴，但實際上患者已經(jīng)存在慢性心衰的癥狀?；颊叻昧甩率荏w阻滯劑，導(dǎo)致短期內(nèi)心衰癥狀的惡化。

一般來說，心衰患者出院前病情穩(wěn)定情況下可以開始應(yīng)用β受體阻滯劑。使用卡維地洛治療心衰的研究(IMPACT-HF研究)和心衰入院患者初始治療研究(OPTIMIZE-HF研究)的結(jié)果支持這點。IMPACT-HF研究顯示，與出院后開始應(yīng)用β受體阻滯劑組相比，住院期間開始用藥組60天后β受體阻滯劑的應(yīng)用比例較高，且不良事件未明顯增加。

心衰患者應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)從最小劑量開始，例如卡維地洛3.125 mg bid，緩釋美托洛爾12.5 mg或25 mg qd，比索洛爾1.25 mg qd。

應(yīng)用：盡量增至目標劑量

薈萃分析和觀察性研究顯示，β受體阻滯劑在收縮性心衰中的作用具有類效應(yīng)。但目前的隨機對照試驗僅證實卡維地洛、比索洛爾和緩釋美托洛爾能顯著降低收縮性心衰患者全因死亡率和住院率，而其他β受體阻滯劑尚無足夠隨機對照試驗的證據(jù)，因此2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟學(xué)會(ACCF/AHA)指南推薦的β受體阻滯劑仍僅有這3種。對這3種β受體阻滯劑，目前尚無頭對頭比較研究。

此外，把握β受體阻滯劑的劑量對于心衰治療也非常重要。臨**普遍存在的問題是，很多患者應(yīng)用了β受體阻滯劑，但劑量未達標，常見的例如卡維地洛6.25 mg bid，此時藥物益處未達最大化。

在患者耐受的前提下，要盡可能嘗試增加β受體阻滯劑的劑量，使之達到目標劑量。在大規(guī)模臨床試驗中，多數(shù)收縮性心衰患者能夠達到目標劑量，例如比索洛爾起始劑量為1.25 mg qd，每2周加倍，直至10 mg qd的目標劑量;緩釋美托洛爾的目標劑量是200 mg qd;卡維地洛的目標劑量是25 mg bid。

臨床實踐中心衰患者的合并癥可能高于臨床試驗中的患者，應(yīng)用β受體阻滯劑能達到目標劑量的患者比例可能低于臨床試驗，但是也有相當一部分患者能達到目標劑量。

撤藥：逐步減量安全過渡

長期應(yīng)用β受體阻滯劑突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，這與長期治療中β腎上腺素能受體敏感性上調(diào)有關(guān)。

在高?；颊咧校蝗怀烦率荏w阻滯劑是危險的，可能加重慢性心衰或心律失常，增加猝死的危險。因此，高?；颊呷绻枰Ｓ忙率荏w阻滯劑，應(yīng)逐步撤藥，整個撤藥過程至少持續(xù)2周，每2~3日劑量減半，停藥前的最后劑量至少持續(xù)4天。若手術(shù)前要停用本藥，必須至少在48小時前停藥。病例二是肥厚型心肌病患者，突然停用β受體阻滯劑導(dǎo)致了心律失常的發(fā)生。

應(yīng)用β受體阻滯劑時出現(xiàn)水鈉潴留和心衰惡化通常不是持續(xù)停用β受體阻滯劑的理由。多數(shù)情況下可以通過加強利尿擴血管藥物治療等改善血流動力學(xué)，而不需要持續(xù)停藥，否則將升高患者死亡率。如果患者心衰惡化較重，例如存在低灌注、心動過緩或需要應(yīng)用正性肌力藥物時，可酌情暫時減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。