“護(hù)理學(xué)考研:醫(yī)療護(hù)理文件的記錄與管理篇”相信是備考醫(yī)學(xué)研究生的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:
這一章看是不重要,其實(shí)每年都有試題出現(xiàn),特別是醫(yī)囑的4個區(qū)分和 一些臨床的技巧,這里到實(shí)習(xí)醫(yī)院的時(shí)候也會在這里出題,所以很重要,很關(guān)鍵,但是分值不是很大,最多一個選擇,單選,
1、了解醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義,熟悉記錄的原則與注意事項(xiàng):
2、意義:溝通;評估;研究;教學(xué);考核;法律依據(jù)。
原則與注意事項(xiàng):
各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理文件記錄書寫的基本原則:及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰。
(1)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。
(2)書寫應(yīng)規(guī)范、簡明扼要,用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(3)用鋼筆書寫,字跡應(yīng)工整。
(4)不可任意涂改和剪貼,必須更改時(shí)應(yīng)簽全名。
(5)記錄應(yīng)完整,逐頁填全楣欄各項(xiàng);署名處應(yīng)簽全名,以明確責(zé)任。
3、掌握體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病室報(bào)告的記錄方法:
體溫單
1、曲線以上項(xiàng)目的填寫:
(1)楣欄:用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號。
(2)日期:每頁第一日填全年、月、日,其余6天僅須填日;如遇更換年度或月份時(shí),則填寫年、月、日,或月、日。
(3)住院日數(shù):自入院第一日起連續(xù)寫至出院日。
(4)手術(shù)后日期:手術(shù)次日為術(shù)后第一日,連續(xù)填寫14日止。產(chǎn)科在該項(xiàng)填寫分娩后日期,填寫方法同手術(shù)后日期。
(5)40-42度之間:用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)間。
2、體溫、脈搏曲線的繪制及呼吸的記錄
(1)體溫曲線的繪制
① 將所測體溫繪于體溫單上。符號為:口溫“?”,腋溫“×”,肛溫“о”,均以藍(lán)筆記錄,相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。
② 物理降溫半小時(shí)后所測得的體溫,用紅圈表示,劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi),并以紅虛線與降溫前的溫度相連,下次測得的溫度與降溫前溫度相連。
(2)脈搏曲線的繪制
① 脈率以紅點(diǎn)“?”表示,相鄰的脈搏用紅線相連;脈搏短絀時(shí),心率以紅圈“о”表示,相鄰的心率用紅線相連,在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。
② 如果體溫與脈搏在同一點(diǎn)上,則先劃藍(lán)色體溫符號,外用紅筆劃一圓圈以表示脈搏。
(3)呼吸的記錄
在體溫單上相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)用紅筆記錄呼吸頻率,若一天測兩次以上呼吸,記錄時(shí)要上下交替書寫。
3、曲線以下項(xiàng)目的填寫:
(1)大便次數(shù):記錄前一日的大便次數(shù)。大便失禁用※表示;灌腸用E表示,1/E表示灌腸后大便一次,0/E表示灌腸后無大便排出,11/E表示自行排便一次,灌腸后又排便一次
(2)尿量:記錄前一日的總尿量。
(3)出入量:記錄前一日的出入總量,分子為出量,分母為入量。
(4)體重:新入院病人要求當(dāng)日測量并記錄,住院病人每周測量記錄一次,不能測量時(shí)應(yīng)注明“平車”、“臥床”等。
(5)血壓:新入院病人應(yīng)當(dāng)日測量并記錄,住院病人無特殊情況每周測量記錄一次。血壓不穩(wěn)的病人根據(jù)需要測量并記錄。
醫(yī)囑單
醫(yī)囑的書寫方式有兩種:一種是由醫(yī)生直接將醫(yī)囑寫于醫(yī)囑單上;另一種是醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上,再由護(hù)士執(zhí)行處理后轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑單上。
1、醫(yī)囑的內(nèi)容 4個 醫(yī)囑注意區(qū)分,理解記憶
醫(yī)囑內(nèi)容包括日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物、各種治療和檢查、術(shù)前準(zhǔn)備以及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。
2、醫(yī)囑的種類
(1)長期醫(yī)囑:有效時(shí)間不受限制,必須有停止醫(yī)囑才失效。如術(shù)后護(hù)理常規(guī)、流質(zhì)飲食、消心痛10mg tid.
(2)臨時(shí)醫(yī)囑:僅在24小時(shí)內(nèi)有效,多數(shù)需立即執(zhí)行,有的限定執(zhí)行時(shí)間,一般只執(zhí)行一次。如血培養(yǎng)st.、阿托品0.5mg im 術(shù)前30min.。
(3)備用醫(yī)囑:
a)長期備用醫(yī)囑:同長期醫(yī)囑要求,并注明兩次執(zhí)行間最短間隔時(shí)間,用prn表示必要時(shí)執(zhí)行。如度冷丁50mg im q6h prn.
b)臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅限于白班或夜班的12小時(shí)內(nèi)有效,過時(shí)作廢,用sos表示必要時(shí)執(zhí)行。如安定5mg sos.
特別護(hù)理記錄單
用于危重、搶救、大手術(shù)后等需嚴(yán)密觀察病情的病人。格式內(nèi)容一般包括生命體征、出入量、病情動態(tài)變化和處理等。要求日間用藍(lán)鋼筆記錄,進(jìn)行12小時(shí)出入量總結(jié);夜間用紅鋼筆記錄和24小時(shí)出入量總結(jié)。
病室報(bào)告
1、書寫要求
(1)應(yīng)在巡視病區(qū),了解病情,全面掌握情況的基礎(chǔ)上書寫。
(2)敘述應(yīng)簡明扼要,重點(diǎn)突出,準(zhǔn)確真實(shí),使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(3)白班用藍(lán)鋼筆,夜班用紅鋼筆書寫,字跡工整,不得涂改。
(4)填全楣欄各項(xiàng)及簽名。
2、書寫順序
根據(jù)下列順序,按床號先后書寫:1.當(dāng)日離去病人;2.當(dāng)日進(jìn)入病人;3.本班重點(diǎn)病人。
3、報(bào)告內(nèi)容
正式交班的病人要求在左欄內(nèi)寫明床號、姓名、診斷。
用紅筆標(biāo)記“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”和“※”,分別表示新入院病人、轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)后病人、分娩后病人和危重病人。
每個病人的第一行用來報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及測量時(shí)間。再根據(jù)不同病人有側(cè)重地書寫具體內(nèi)容:1.新病人;2.危重病人;3.當(dāng)日手術(shù)病人;4.次日準(zhǔn)備手術(shù)的病人;5.產(chǎn)科當(dāng)日分娩病人。
4、熟悉護(hù)理病歷的書寫要求:
書寫要求:
完整的護(hù)理病歷一般有以下內(nèi)容:一般資料、病人健康狀態(tài)評估、護(hù)理計(jì)劃、出院指導(dǎo)。
常見的護(hù)理病歷表格:入院病人護(hù)理評估表、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄單/護(hù)理病程錄(采用PIO方式記錄,可每日記錄,也可根據(jù)需要記錄;P=problem、I=interventions、O=outcome)、標(biāo)準(zhǔn)健康教育和出院指導(dǎo)。
5、了解病歷排列順序和保管:
排列順序:
1、入院病歷排列順序:1.體溫單(當(dāng)前日期排在當(dāng)前頁,依次順延);2.醫(yī)囑單;3.入院記錄;4.病史及體格檢查;5.病程錄(手術(shù)記錄單、分娩記錄單);6.各種檢查與檢驗(yàn)報(bào)告;7.特別護(hù)理記錄單;8.病歷首頁;9.門診病歷。
2、出院病歷排列順序:1.病歷首頁;2.出院記錄或死亡記錄;3.入院記錄;4.病史及體格檢查;5.病程錄;6.檢查和化驗(yàn)報(bào)告;7.特別護(hù)理記錄單;8.醫(yī)囑單(按頁碼順序排列);9.體溫單(按頁碼順序排列)。
保管:
住院期間的病歷要求整潔、完整,防止撕毀、殘缺。不得隨意拆散和擅自帶出病區(qū)。病人和家屬未經(jīng)醫(yī)生護(hù)士同意不得翻閱。出院和死亡病歷經(jīng)整理后交病案室保管。
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