臨床藥學(xué)實(shí)踐操作及展望：

 1、藥師自身素質(zhì)的提高：

1.1積累臨床知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)

臨床藥學(xué)工作要求藥師儲(chǔ)備一定的臨床知識(shí)，主要側(cè)重于臨床腫瘤的內(nèi)科治療，但更重要的還是藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，尤其是每種藥品的藥理機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、特定病理情況及生理情況下的用藥及與其他藥物的相互作用，均要不斷學(xué)習(xí)，做到心中有數(shù)。

1.2加強(qiáng)腫瘤藥物ADR監(jiān)測(cè)。

當(dāng)前，部分醫(yī)務(wù)人員在ADR監(jiān)測(cè)工作中存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，結(jié)果導(dǎo)致漏報(bào)或不報(bào)現(xiàn)象。如多數(shù)醫(yī)師對(duì)由化療藥引起的胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）和不同程度的骨髓抑制（如白細(xì)胞和血小板減少）等ADR已司空見慣，漏報(bào)或不報(bào)就不足為奇，而《藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》明確規(guī)定Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制屬于嚴(yán)重ADR，屬必須及時(shí)上報(bào)的范疇。臨床藥師在下臨床過程中必須開展ADR監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)獲得第一手臨床資料及ADR資料，協(xié)助醫(yī)師、護(hù)士填寫合格的ADR報(bào)告并收集上報(bào)，以促進(jìn)臨床合理用藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜/集整理。

1.3掌握常用抗腫瘤藥的主要毒副反應(yīng)以及配伍禁忌，預(yù)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

當(dāng)在臨床腫瘤化療中，絕大多數(shù)抗腫瘤藥在殺傷和腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織細(xì)胞（骨髓、胃腸道、上皮、生殖細(xì)胞等）亦產(chǎn)生毒性作用及免疫抑制作用，給病人帶來痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此，臨床藥師須對(duì)常用抗腫瘤藥的主要毒副反應(yīng)加以重視和有足夠的認(rèn)識(shí)，在藥物使用中要學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)、觀察和分析可能或已經(jīng)出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，以便早預(yù)防，正確處理。這就需要藥師不斷積累常用抗腫瘤藥的主要毒副反應(yīng)，以及在聯(lián)合用藥時(shí)的配伍禁忌方面的知識(shí)。如近年來抗腫瘤藥物引起的高血壓時(shí)有報(bào)道，臨床藥師可以將相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)一下，告知醫(yī)生，以期引起臨床注意。藥師還可以在臨床實(shí)踐的過程中關(guān)注臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)，再去查閱該藥物的其他不良反應(yīng)和禁忌癥等信息就會(huì)記憶深刻。抗腫瘤藥相對(duì)于其他藥物，其類別和品種較多，而且在腫瘤的臨床藥治療中較多使用聯(lián)合化療方案?？鼓[瘤藥的不良反應(yīng)、配伍禁忌以及藥物相互作用也得到越來越多的關(guān)注。為了提高臨床合理用藥水平，保證患者用藥安全，醫(yī)師和藥師須關(guān)注抗腫瘤藥的配伍，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，了解和掌握藥物的相互作用，尤其是配伍禁忌等注意事項(xiàng)，把好醫(yī)囑，審方及配置關(guān)。如乳腺癌CMF方案：靜脈點(diǎn)滴甲氨蝶呤后接著滴注氟尿嘧啶，中間沒有足夠的時(shí)間間隔（4-6h），這2種都主要作用于細(xì)胞周期S期的細(xì)胞周期特異性藥物，在生物化學(xué)上相互拮抗，抗癌作用減弱［2］?；颊撸?，62歲乳腺癌，給予TP方案（多西他賽100mg，d1；順鉑40mg，d1-d3）化療，該患者有手腳癬，醫(yī)生給予顯克欣治療，但是多西他賽與酮康唑合用，可能發(fā)生不良相互作用，使用時(shí)要格外小心。

2、加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的溝通：

臨床藥師是醫(yī)藥結(jié)合的橋梁和紐帶，其一用自己在藥物方面的知識(shí)服務(wù)于臨床，與臨床醫(yī)生相互尊重，相互理解，建議、協(xié)助醫(yī)生選擇治療方案。其二通過日常工作中許多用藥問題得到及時(shí)反饋和解決；其三利用每次查房的機(jī)會(huì)，虛心向醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，同時(shí)醫(yī)生與臨床藥師一起就患者的用藥情況進(jìn)行具體的討論，開展全程化的藥學(xué)服務(wù)，這樣的學(xué)習(xí)和實(shí)踐是臨床藥師成長(zhǎng)的最佳途徑。藥師還須做好護(hù)士用藥的指導(dǎo)者，讓護(hù)士了解抗腫瘤藥物的特殊性并引起重視，對(duì)藥物特殊用法提供指導(dǎo)與幫助，這樣才能更好地為腫瘤患者服務(wù)，提高抗腫瘤藥物的療效，提高腫瘤患者的生命質(zhì)量。

3、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育：

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者使用藥物后約有10％-20％發(fā)生不良反應(yīng)，其原因很大程度上是患者對(duì)用藥的忽視及無知，隨意加減藥量，隨意服藥停藥，臨床實(shí)踐過程就發(fā)現(xiàn)一女性患者，過敏體質(zhì)，醫(yī)囑化療前口服地塞米松以防治多西紫杉醇過敏反應(yīng)，但該患者擅自減少藥量。還有個(gè)別患者在靜注過程中隨意調(diào)控滴注速度，這就對(duì)臨床藥師的工作提出了要求，即為服藥患者提供藥學(xué)服務(wù)，首先須告知患者腫瘤科化療的特殊性，使其能認(rèn)真對(duì)待，主動(dòng)為其提供用藥指導(dǎo)或接受咨詢，從而增加患者用藥依從性，避免用藥后不良反應(yīng)的發(fā)生。如靜注紫杉醇，多西他賽，奧沙利鉑等化療藥時(shí)不得隨意調(diào)控滴注速度，以免引起不良反應(yīng)。其次，須對(duì)化療患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，化療配合特定的飲食指導(dǎo)比單純化療更有效，可減輕化療的不良反應(yīng)［3］，所以正確的飲食指導(dǎo)對(duì)進(jìn)行化療的患者有一定的積極作用。化療后患者胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，發(fā)生惡心嘔吐，給患者造成極大的痛苦，使患者情緒低落，藥師有責(zé)任對(duì)患者進(jìn)行心理支持：通過正確的飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)與患者溝通交流，使患者情緒穩(wěn)定開朗、心情愉悅，少食多餐度過化療反應(yīng)期。如患者靜注奧沙利鉑時(shí)須告知其注意保暖，盡量不食冷的食物；臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有患者在化療過程中，血鉀值偏低，很多患者會(huì)食用香蕉以期補(bǔ)鉀，但是香蕉含5-羥色胺豐富，此時(shí)，藥師須告知患者化療期間限制含5-羥色胺豐富的水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等，以免直接激活第四腦室最后區(qū)的化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)，激活位于延腦的嘔吐中樞，引起惡心、嘔吐，從而加重化療引起的嘔吐反應(yīng)。

4、為重點(diǎn)患者建立臨床藥歷：

通過建立藥歷，為臨床藥師參與臨床治療直接面對(duì)患者進(jìn)行用藥服務(wù)提供了一個(gè)有效的操作平臺(tái)。臨床藥師為重點(diǎn)患者建立藥歷，包括患者的基本情況、臨床的診斷要求、治療原則、主要的治療藥物、以及藥物治療的日志和藥師針對(duì)臨床治療時(shí)進(jìn)行的藥物干預(yù)等內(nèi)容［5］。同時(shí)藥師及時(shí)提供的必要的藥物咨詢，指導(dǎo)個(gè)體化給藥方案，從而提高藥物療效、減少藥品不良反應(yīng)、降低藥物治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

綜上，臨床藥師參與臨床治療的實(shí)踐中，關(guān)鍵在于處理好三方面的工作：①藥師自身業(yè)務(wù)能力的不斷提高；②協(xié)同醫(yī)生和護(hù)士做好合理用藥工作，使治療方案更優(yōu)化，使不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生率降到最低，這也是目前臨床藥師最為關(guān)注的內(nèi)容之一；③臨床藥師的工作重心是為患者提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。雖然我院的臨床藥學(xué)工作已經(jīng)取得了一些成績(jī)，但離全面開展臨床藥學(xué)工作，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)還相距甚遠(yuǎn)。在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們未來準(zhǔn)備開展的工作有以下方面：加大藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的力度，及時(shí)收集ADR最新信息并傳遞給臨床各醫(yī)護(hù)人員，避免相同不良反應(yīng)的發(fā)生。我們相信，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和醫(yī)院各部門的支持配合下，將藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的步伐邁得更快，以便能為醫(yī)院用藥水平的提高發(fā)揮應(yīng)有的作用。