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雙相障礙的臨床特點——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平測試

2021-01-30 11:06 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  第40章 雙相障礙和惡劣心境

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

雙相障礙

1.臨床表現(xiàn)雙相障礙的臨床特點是反復(至少兩次)出現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動增加(躁狂或輕躁狂),或心境低落、精力減退和活動減少(抑郁)。發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。與其他心境障礙相比,本病在男女性中的發(fā)病率較為接近。

1)躁狂發(fā)作患者以處境不相稱的情緒高漲、思維奔逸、活動增多等“三高”癥狀為主要臨床表現(xiàn),某些患者可表現(xiàn)為易激惹,可伴有夸大觀念或妄想、沖動行為等。發(fā)作應至少持續(xù)1周,并且有不同程度的社會功能損害,或給本人造成痛苦或不良后果;嚴重者可出現(xiàn)與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺、妄想等精神病性癥狀。躁狂可一生僅發(fā)作一次,也可反復發(fā)作。

(1)情緒高漲:是躁狂發(fā)作的基本癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好,心境輕松、愉快,生活快樂、幸福;整日興高采烈,得意揚揚,笑逐顏開。其高漲的情感具有一定的感染力,言語詼諧風趣,常博得周圍人的共鳴,引起陣陣歡笑。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意,動輒暴跳如雷、怒不可遏,甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為,但持續(xù)時間較短,易轉怒為喜或賠禮道歉。

(2)思維奔逸:患者聯(lián)想速度明顯加快,思維內(nèi)容豐富多變,自覺腦子聰明,反應敏捷。語量大、語速快,口若懸河,有些自感語言表達跟不上思維速度。聯(lián)想豐富,概念一個接一個地產(chǎn)生,或引經(jīng)據(jù)典,或高談闊論,信口開河,嚴重時可出現(xiàn)“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。患者講話時眉飛色舞或手舞足蹈,常因說話過多口干舌燥,甚至聲音嘶啞。所談內(nèi)容常隨周圍環(huán)境變化而頻繁轉移,呈現(xiàn)隨境轉移現(xiàn)象。

(3)活動增多:患者自覺精力旺盛,能力強,想多做事,做大事,想有所作為,因而活動明顯增多,整日忙碌不停,但多虎頭蛇尾,有始無終。有的表現(xiàn)為愛管閑事,愛打抱不平,愛與人開玩笑,愛接近異性注重打扮,行為輕率或魯莽(如揮霍、不負責任,或不計后果等),自控能力差。患者無疲倦感,聲稱“全身有使不完的勁”。嚴重者可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。

(4)夸大觀念及夸大妄想:在心境高漲的背景上,常出現(xiàn)夸大觀念(常涉及健康、容貌、能力、地位和財富等),自我評價過高,自命不凡,盛氣凌人。嚴重時可發(fā)展為夸大妄想,但內(nèi)容多與現(xiàn)實接近。

(5)睡眠需求減少:睡眠明顯減少但無困倦感,是躁狂發(fā)作特征之一。

(6)其他癥狀:可有食欲增加、性欲亢進、自主神經(jīng)興奮癥狀等。多數(shù)患者喪失自知力。

躁狂發(fā)作按疾病的輕重緩急,臨床又把躁狂癥分為輕躁狂、急性躁狂、譫妄性躁狂。

2)雙相障礙當患者臨床上先后出現(xiàn)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作時,即屬于雙相障礙。

臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型:①目前為輕躁狂;②目前為不伴精神病性癥

狀的躁狂發(fā)作;③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作;④目前為輕度或中度抑郁發(fā)作;⑤目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;⑥目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作;⑦目前為混合性發(fā)作;⑧目前為緩解狀態(tài)。

2.診斷

躁狂發(fā)作的診斷標準

(1)癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(若僅為易激惹,至少需4項):

1)注意力不集中或隨境轉移。

2)語量增多。

3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗。

4)自我評價過高或夸大。

5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜,或不斷改變計劃和活動。

6)魯莽行為(如揮霍、不負責任,或不計后果的行為等)。

7)睡眠需要減少。

8)性欲亢進。

(2)嚴重標準:嚴重損害社會功能,或給別人造成危險或不良后果。

(3)病程標準

1)符合癥狀標準和嚴重程度標準至少已持續(xù)1周。

2)可存在某些分裂性癥狀,但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準,在分裂癥狀緩解后,滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。

(4)排除標準:排除器質性精神障礙,或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂等。

雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)特點進行,當患者在病程中先后出現(xiàn)過躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作,并排除其他軀體、腦器質性精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等可以診斷。

3.雙相障礙的治療

1)藥物治療原則

(1)長期治療原則:雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復發(fā)作,應堅持長期治療原則以阻斷反復發(fā)作。治療可分為三個階段,即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。

(2)心境穩(wěn)定劑基礎性使用原則:不論雙相障礙為何種臨床類型,都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。雙相障礙抑郁發(fā)作時,在心境穩(wěn)定劑使用的基礎上可謹慎聯(lián)用抗抑郁藥物。

(3)聯(lián)合用藥治療原則:根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用,心境穩(wěn)定劑與苯二氮卓(艸)類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時,應密切觀察藥物不良反應、藥物相互作用,并進行血藥濃度監(jiān)測。

(4)定期檢測血藥濃度原則:鋰鹽的治療量和中毒量接近,應定期對血鋰濃度進行動態(tài)監(jiān)測??R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應達到抗癲癇的血藥濃度水平。

2)治療藥物的選用雙相障礙不論其為何種臨床類型,都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。可根據(jù)目前發(fā)作類型、病程特點及軀體狀況,選用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、苯二氮卓(艸)類藥物或聯(lián)合上述藥物使用。

3)躁狂發(fā)作的治療各類躁狂發(fā)作均以藥物治療為主,特殊情況下可選用電抽搐或改良電抽搐治療。

(1)藥物治療:以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)、丙戊酸鹽和卡馬西平,其共同特點是不僅對躁狂,同時對抑郁發(fā)作也有一定的治療和預防作用;用于躁狂狀態(tài)的治療時,一般不會誘發(fā)抑郁發(fā)作。

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2)抗癲癇藥:當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。

3)抗精神病藥物。

4)苯二氮卓(艸)類藥物。

躁狂發(fā)作的藥物治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應充分,并達到完全緩解。以免癥狀復燃或惡化,如非難治性病例,一般情況下6~8周可達到此目的。鞏固治療期是為了防止癥狀復燃、促使社會功能的恢復。該期主要治療藥物劑量一般應維持急性期水平不變。一般鞏固治療時間為3個月左右。如無復燃,即可轉入維持治療期。維持治療期是為了防止復發(fā),維持良好的社會功能,提高患者生活質量。維持治療應持續(xù)多久尚無定論。

(2)電抽搐或改良電抽搐治療:對急性重癥躁狂發(fā)作,極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療,起效迅速??蓡为殤没蚝喜⑺幬镏委?。一般8次為一療程。合并藥物治療的患者應適當減少藥物劑量。

惡劣心境

惡劣心境原稱抑郁性神經(jīng)癥,是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁,從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙,但無明顯的精神運動性抑制或精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上,期間無長時間的完全緩解,如有緩解,一般不超過2個月。患者有求治要求,生活不受嚴重影響。它通常始于成年早期,持續(xù)數(shù)年,有時終生?;颊叽祟愐钟舭l(fā)作與生活事件和性格都有較大關系。

惡劣心境的治療以心理治療為主,同時應用抗抑郁藥物治療。心理治療可用認知療法或認知行為治療,以改變患者歪曲認知,提高患者的應對能力,糾正不良的人格特點??挂钟羲幬镏委熗?a href="http://m.348239.com/jibing/yiyuzheng/" target="_blank" title="抑郁癥" class="hotLink">抑郁癥,但一般劑量偏小。

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雙相障礙和惡劣心境

【進階攻略】

此部分知識為理解內(nèi)容,直接考查的幾率不大,建議了解即可。

【易錯易混淆辨析】

雙相障礙藥物治療

1)鋰鹽:是治療躁狂發(fā)作的首選藥物。

2)抗癲癇藥:當碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。

3)抗精神病藥物。

4)苯二氮卓(艸)類藥物。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.躁狂發(fā)作病人活動增多表現(xiàn),除了哪項

A.整日忙碌

B.好管閑事

C.引人注意

D.生活節(jié)儉

E.行為輕浮

2.躁狂發(fā)作病人的軀體癥狀最不可能是

A.面色紅潤

B.軀體不適

C.體重減輕

D.心率加快

E.便秘

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】躁狂發(fā)作以心境高漲為主,與其處境不相稱,可以從高興愉快到欣喜若狂,某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害,嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

以情緒高漲或易激惹為主,并至少有下列3項(若僅為易激惹,至少需4項):

(1)注意力不集中或隨境轉移;

(2)語量增多;

(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗;

(4)自我評價過高或夸大;

(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜,或不斷改變計劃和活動;

(6)魯莽行為(如揮霍、不負責任,或不計后果的行為等);

(7)睡眠需要減少;

(8)性欲亢進。

2.B

【答案解析】躁狂癥病人在心境高漲背景上,自我感覺良好。感到身體從未如此健康,精力從未如此充沛。才思敏捷,一目十行。往往過高評價自己的才智、地位、自命不凡,可出現(xiàn)夸大觀念。所以,感到“身體不適”是錯誤的。

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