門診病歷質量要求是醫(yī)學生崗前培訓內容，醫(yī)學教育網搜集整理，請參考！

①一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者，應寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

②初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）；

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

③復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4） 不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。 ④醫(yī)師簽名：應簽全名，字跡清楚醫(yī)學教育網搜集'整理。