多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)：

一、一般監(jiān)護(hù)：“一問、二看、三摸、四測(cè)、五穿刺”

一問：詢問傷情、受傷部位及傷后做過何種處理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。

三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異?；顒?dòng)情況。

四測(cè)：測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。

五穿刺：對(duì)疑有胸腹傷者應(yīng)行胸腹穿刺，并做好記錄。

二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

1.尿液監(jiān)測(cè)：應(yīng)每小時(shí)測(cè)量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩(wěn)定，血容量已補(bǔ)足而尿量仍少，應(yīng)考慮存在急性腎小管壞死。

2.血常規(guī)：在休克早期未進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，雖丟失大量紅細(xì)胞，但由于血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復(fù)蘇后，血紅蛋白與血細(xì)胞比容均下降，如果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩者進(jìn)行性下降，要考慮存在活動(dòng)性出血的可能。

3.電解質(zhì)：創(chuàng)傷休克時(shí)血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著變化，一方面使內(nèi)環(huán)境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

4.血?dú)夥治觯簢?yán)重多發(fā)傷時(shí)，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來說，休克時(shí)的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。

5.血糖：嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高。

6.血乳糖：嚴(yán)重休克時(shí)，血中的乳酸水平上升。

三、重要臟器監(jiān)護(hù)

1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括臨床觀察和人工氣道的管理；臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。

2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：注意觀察患者的意識(shí)、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)病人的心率、脈搏、無創(chuàng)血壓、動(dòng)脈氧飽和度、中心靜脈壓等。

3.腎功能監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)指標(biāo)包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內(nèi)生肌酣清除率及生化檢驗(yàn)。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴(yán)密細(xì)致的病情觀察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括對(duì)意識(shí)、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識(shí)的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側(cè)瞳孔是否等大對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)是否靈敏。

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.ICU護(hù)士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士交班是否詳盡，符合要求。

2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各重要臟器有無嚴(yán)重的復(fù)合傷，盡早預(yù)防和處理。

3.嚴(yán)密觀察病人末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體活動(dòng)度，對(duì)病人損傷程度進(jìn)行評(píng)估。

4.評(píng)估疼痛程度，適時(shí)進(jìn)行止痛。

5.準(zhǔn)確、合理輸入膠體和晶體。

6.及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

7.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%.