直腸全系膜切除術解剖基礎：

腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋。盆筋膜分臟層和壁層，盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的，盆筋膜壁層與臟層相對應，是由腹膜下筋膜的深葉進入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。在S4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束帶，即直腸骶骨筋膜（或韌帶）。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜（Mesorectum），其內富含淋巴、血管組織，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯，轉移至此[6，7].兩層筋膜之間由無血管的疏松結締組織充填。盆腔內的生殖管道，髂內血管，盆自主神經(jīng)及盆腔側壁的肌肉均為壁層筋膜所覆蓋。在盆腔解剖中還有一些重要的神經(jīng)和血管，在TME中具有重要的意義。如腹下神經(jīng)（hypogastricnerve）、盆腔自主神經(jīng)叢（pelvicautonomicnerveplexus，PANP）和直腸中動脈。髂腹下神經(jīng)位于腹膜后，進入盆腔后走行于內臟間隙中，可在骶岬距中線大約1cm處，或距輸尿管內側約2cm處發(fā)現(xiàn)，它緊貼盆壁延輸尿管、髂內動脈向側方、尾側走行。盆腔自主神經(jīng)從由骶神經(jīng)內臟支在盆腔前側壁與腹下神經(jīng)匯合而成，PANP位于精囊血管或子宮頸水平，為菱形的致密神經(jīng)組織斑，如有直腸中動脈存在時，此動脈正好穿過該結構。PANP的神經(jīng)纖維多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支進入直腸系膜，支配直腸。在保留神經(jīng)的直腸癌根治術中，應該盡可能的保護這些神經(jīng)的功能。直腸中動脈位于前列腺和陰道穹窿水平，由陰部動脈分出，向直腸方向走行，在距中線4cm處跨過第三骶神經(jīng)的近側，由于直腸中動脈與S3神經(jīng)的固定解剖關系，可以作為尋找該神經(jīng)的標志。由于脂肪和纖維結締組織包繞直腸中動靜脈和骶神經(jīng)，構成所謂的“直腸側韌帶”，但實際機體并不存在此結構。正好穿過該結構。PANP的神經(jīng)纖維多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支進入直腸系膜，支配直腸。在保留神經(jīng)的直腸癌根治術中，應該盡可能的保護這些神經(jīng)的功能。直腸中動脈位于前列腺和陰道穹窿水平，由陰部動脈分出，向直腸方向走行，在距中線4cm處跨過第三骶神經(jīng)的近側，由于直腸中動脈與S3神經(jīng)的固定解剖關系，可以作為尋找該神經(jīng)的標志。由于脂肪和纖維結締組織包繞直腸中動靜脈和骶神經(jīng)，構成所謂的“直腸側韌帶”，但實際機體并不存在此結構。