肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎是2015年外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的一科，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)校整理了肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎的備考知識(shí)點(diǎn) ，希望對考生有所幫助。

肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽管炎

病史采集：

1.右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無惡心、嘔吐。

2.有或無全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。

3.糞便及小便顏色改變。

體格檢查：

1.全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。

2.腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況，有無腹部包塊。

輔助檢查：

1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查；可加作AKP，凝血酶原時(shí)間，血、尿淀酶及血?dú)夥治觥?

2.肝膽B(tài)超、PTC或ERCP、無休克者可行CT檢查以幫助確定病因。

3.術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查。

診 斷：

1.臨床表現(xiàn)主要取決于膽管內(nèi)結(jié)石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。醫(yī)|學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理輕者或發(fā)作間期可無特異性表現(xiàn)，重者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，體檢時(shí)有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現(xiàn)、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。

2.急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AKP、尿膽原均可升高。

3.B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石 和/或膽管擴(kuò)張。

鑒別診斷：

1.肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。

2.各種急慢性肝炎。

3.膽囊炎、膽結(jié)石。

4.硬化性膽管炎。

治療原則：

1.治療方式選擇：

（1）慢性復(fù)發(fā)性不完全梗阻的膽管結(jié)石發(fā)作間歇期患者應(yīng)擇期手術(shù)。

（2）急性膽管炎發(fā)作入院者，可先行保守治療，情況好轉(zhuǎn)、黃疸明顯消退者可擇期手術(shù)。

（3）經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）發(fā)展患者，或入院即表現(xiàn)為AOSC的患者，可經(jīng)4～6小時(shí)準(zhǔn)備，待血壓穩(wěn)定后急診手術(shù)。如經(jīng)短期抗感染，應(yīng)用升壓藥及補(bǔ)充血容量等治療，血壓仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時(shí)急診手術(shù)；或選用非手術(shù)方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時(shí)減壓膽道，待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步手術(shù)。

2.非手術(shù)治療：

（1）一般措施：

1）抗感染、解痙、降溫；

2）禁食、胃腸減壓；

3）抗休克、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

（2）非手術(shù)膽道減壓、取石措施：

1）PTCD；

2）經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流或行Oddi‘s括約肌切開取石；

3）經(jīng)皮、經(jīng)T管膽道鏡取石、引流。

3.手術(shù)治療原則：

（1）盡可能取盡結(jié)石；

（2）切除肝內(nèi)的感染病灶；

（3）解除膽管狹窄及梗阻；

（4）建立通暢引流。

4.手術(shù)方式及選擇；

（1）經(jīng)切開膽總管探查取石后切開之膽管上端通暢、無狹窄，遠(yuǎn)端也通暢、無狹窄者可僅做膽總管切開取石加T管引流術(shù)。

（2）經(jīng)探查取石后膽管上端通暢，或雖有結(jié)石殘留，但無結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管的絕對狹窄，而膽總管遠(yuǎn)端狹窄者可選用經(jīng)十二指腸的Oddi‘s括約肌切開成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸Roux - en - y吻合術(shù)。

（3）經(jīng)探查證實(shí)切開之膽總管上端仍有難以取盡的結(jié)石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術(shù)：

1）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠(yuǎn)端膽總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術(shù)；

2）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝門部、第二、三級(jí)膽管，而且手術(shù)可切開這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝門部膽管盆式成形空腸吻合術(shù)；

3）結(jié)石和/或膽管狹窄位于肝門部二、三級(jí)膽管以上，手術(shù)難以取盡結(jié)石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴(kuò)張的膽管，取出結(jié)石，將該部分肝內(nèi)膽管與空腸吻合，同時(shí)做膽總管或肝總管空腸吻合；

4）為防復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，可將一段Roux- en - y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術(shù)后經(jīng)皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。

（4）膽總管切開探查的適應(yīng)證：

1）既往或現(xiàn)在有黃疸病史；

2）術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫瘤者；

3）術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽管擴(kuò)張或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥1.5cm者。

療效標(biāo)準(zhǔn)：

1.治愈：手術(shù)后癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療或非手術(shù)治療后癥狀及體征基本消失。

3.未愈：治療無效者或未治療者。

出院標(biāo)準(zhǔn)：

達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)均可出院。

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