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（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)者體位術(shù)者取坐位于患者頭部正后方或右側(cè)方，腳底平放于地面，雙肩與地面平行，脊柱挺直與地面垂直，頭略前傾，頸椎與脊柱約成0°～20°；肘部自然下垂，與患者頭部平齊；上臂輕微張開，與脊柱約呈0°～25°夾角；前臂與地面呈0°～10°。

2.患者準(zhǔn)備患者仰臥起，調(diào)節(jié)治療椅使其頭部與醫(yī)師肘部平行。治療上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面成45°～90°角；下頜牙開髓時(shí)，咬合平面盡量與地面平行。

3.燈光調(diào)節(jié)治療前做好燈光調(diào)節(jié)，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射術(shù)區(qū)，避免直射患者眼部。

（二）設(shè)計(jì)入口洞形

磨牙的髓腔入口常規(guī)在（牙合）面。

上頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓的三角形，不在（牙合）面正中央而偏至近中頰尖上。頂位于腭側(cè)，底邊位于頰側(cè)，一腰在斜嵴的近中側(cè)，與斜嵴平行，另一腰在近中邊緣嵴內(nèi)側(cè)，與之平行。當(dāng)懷疑近中頰根有MB2根管時(shí)，需將標(biāo)準(zhǔn)入口的近中邊的頰側(cè)部分再向近中稍作擴(kuò)展，使洞口趨于梯形或四邊形。

下頜磨牙的標(biāo)準(zhǔn)入口洞形為鈍圓角的梯形，位于（牙合）面近遠(yuǎn)中向中1/3，頰舌向中線的頰側(cè)。洞口的近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。

（三）進(jìn)入并穿通髓腔

用帶有噴水冷卻的渦輪裂鉆在磨（牙合）面中央窩鉆入，先制備出一個(gè)牙本質(zhì)深洞。操作時(shí)以執(zhí)筆式握持機(jī)頭，一定要有支點(diǎn)，一般以持鉆手的無名指作支點(diǎn)，鉆磨時(shí)采用點(diǎn)磨的方式，在向深部鉆入的同時(shí)逐漸向外周擴(kuò)展，鉆針方向始終要與牙長(zhǎng)軸平行。通常情況下，穿通髓腔最好選擇在高聳的髓角處；如髓室較寬大，可從髓室頂中央穿入，此時(shí)會(huì)有明顯的落空感；若遇髓室較小、頂?shù)紫嘟踔料嘟樱煽紤]從對(duì)應(yīng)于最粗的根管口處穿入，如上頜磨牙的腭根管口上方和下頜磨牙的遠(yuǎn)中根管口的上方。

（四）揭凈髓室頂

穿通髓腔后，可沿各髓角相連的髓室頂線角將髓室頂完整揭除。操作要領(lǐng)如下：

1.用裂鉆側(cè)刃水平向切割牙本質(zhì)或用球鉆向外提拉去除髓室頂，不能向根尖方向施壓鉆磨。

2.隨時(shí)調(diào)整鉆針的進(jìn)入方向，保持與牙長(zhǎng)軸平行。

3.嚴(yán)格控制進(jìn)鉆的深度，可將進(jìn)入洞內(nèi)的鉆針深度標(biāo)記后，將帶鉆機(jī)頭放到患牙頰面進(jìn)行比試，以評(píng)估已經(jīng)到達(dá)的深度。若已鉆磨到預(yù)計(jì)的髓室底深度時(shí)，仍未有明顯的穿通髓腔的跡象，應(yīng)及時(shí)檢查、調(diào)整鉆針的角度、方向和穿髓的部位。

（五）修整髓室側(cè)壁，形成便宜形

髓室內(nèi)牙頸部的牙本質(zhì)凸起（牙本質(zhì)領(lǐng)）常會(huì)遮擋住根管口，也妨礙根管器械進(jìn)入根管，去除四壁的牙本質(zhì)領(lǐng)，形成直線到達(dá)各根管口的入路是磨牙髓腔初預(yù)備形成入路便宜形的重點(diǎn)內(nèi)容。頸部牙本質(zhì)凸起的大小、厚度通常不會(huì)超過4#球鉆的大小（直徑1.4mm），因此，可用4#球鉆向外提拉式操作。

（六）定位根管口

經(jīng)過上述操作，已初步形成了入口洞形，但有時(shí)它并不能完全顯露根管口，因此，在尋找根管口的過程中，應(yīng)不斷地修整入口洞緣。為了減少磨除健康牙體組織，可在洞緣局部預(yù)備出切嵴或凹槽，以幫助相應(yīng)根管口的定位。

定位根管口的先決條件是自開髓洞口至根管口已經(jīng)形成了沿髓室側(cè)壁的直線路徑，還要徹底清理髓室，保持髓室底的完整、潔凈和干燥。因根管口的解剖形態(tài)呈漏斗形狀或凹坑狀，術(shù)者可利用DC-16探針堅(jiān)硬、銳利的尖端循著髓室底的暗線在其終端稍用力戳探，探軟或能卡住探針針尖的位點(diǎn)可能就是根管口。在探查根管口的整個(gè)過程中，還應(yīng)隨時(shí)注意有無額外根管的存在。

上頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位并不難，需要注意的特殊點(diǎn)是定位上頜第一磨牙近中頰根的第二根管口（MB2），這也是該組牙入路預(yù)備的一個(gè)難點(diǎn)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的三角形開髓入口不足以暴露MB2根管口時(shí)，可將圓三角形向近中增寬呈斜梯形入口，以適應(yīng)四根管口分布的形態(tài)，使器械更易于查找、發(fā)現(xiàn)MB2根管口。定位MB2的方法是在MB根管口和P根管口的連線上，由DB根管口向MB-P連線引一條垂線，兩線的交點(diǎn)的近中側(cè)1mm區(qū)域內(nèi)即為MB2根管口的所在位置。

下頜磨牙3個(gè)常規(guī)根管口的定位也不難，MB根管口位于MB尖下，ML根管口位于中央溝走向近中邊緣嵴的直線上，遠(yuǎn)中根管口（D）常位于（牙合）面頰溝、舌溝和中央溝的交叉處下方。遠(yuǎn)中雙根管的發(fā)生率約35%～43%，DB根管口常位于DL根管的頰側(cè)偏近中。遠(yuǎn)中根管口的定位方法是在近中二根管的連線的中點(diǎn)向遠(yuǎn)中做垂線或順著髓室底面近遠(yuǎn)中向的暗線向遠(yuǎn)中探尋，若遠(yuǎn)中根管口恰好位于垂線之上或暗線的盡頭，多數(shù)為一個(gè)遠(yuǎn)中根管；若遠(yuǎn)中根管口偏于垂線或暗線的一側(cè)（多為舌側(cè)），則還應(yīng)在其對(duì)側(cè)（頰側(cè)）找到第四根管口（DB）。下頜第二磨牙還需注意和識(shí)別C形根管口，尤其是不要遺漏“；”形中獨(dú)立、細(xì)小的ML根管口。

（七）探查、通暢根管，建立根管通路

各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼（10#、15#）自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。用于探查根管的小號(hào)K銼又稱作根管通暢銼，使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端1～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過程中，以＜90°的幅度左右輕輕捻轉(zhuǎn)的手法進(jìn)入，不要向根尖方向強(qiáng)行施壓，也不要連續(xù)旋轉(zhuǎn)進(jìn)入。預(yù)彎的器械尖端在不斷往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過程中可以繞過或避開根管壁上的不規(guī)則鈣化物及臺(tái)階，順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。在建立根管通路的操作期間，應(yīng)伴隨使用沖洗液和根管潤(rùn)滑劑。

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