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主講:網(wǎng)校老師 6月11日19:00-21:30
詳情主講:網(wǎng)校老師 6月12日19:00-21:00
詳情關(guān)于個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專(zhuān)門(mén)整理如下,請(qǐng)各位全科主治醫(yī)師考生仔細(xì)查看。
(1)病人基本資料:
主要包括:
姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話等人口學(xué)資料;
吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等健康行為資料;
過(guò)去史、個(gè)人史、心理評(píng)估等臨床資料。
(2)健康問(wèn)題目錄:
暫時(shí)性健康問(wèn)題是指急性發(fā)生的或短期內(nèi)發(fā)生的,主要健康問(wèn)題是指過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)都會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況。
主要問(wèn)題目錄能動(dòng)態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問(wèn)題。問(wèn)題目錄應(yīng)以表格的方式記錄,置于健康檔案的前面。確認(rèn)后的問(wèn)題應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間順序逐一記錄,便于全科醫(yī)生隨時(shí)填寫(xiě)和修改。
記錄主要問(wèn)題時(shí),應(yīng)弄清問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、寫(xiě)明問(wèn)題,如能注明得到解決的時(shí)間、結(jié)果更好,否則可留空,表現(xiàn)無(wú)結(jié)果。
記錄暫時(shí)性問(wèn)題時(shí),可能前可以使難以直接看到,無(wú)法得到第一手資料,這時(shí)要全面了解,依據(jù)提供的信息經(jīng)過(guò)分析、綜合、判斷,最后記錄為一個(gè)較為準(zhǔn)確可靠科學(xué)的信息資料。
(3)健康問(wèn)題描述一一問(wèn)題記錄和處理方案:
問(wèn)題描述是以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)人健康問(wèn)題記錄方式的核心和精髓, 通常采用SOAP形式進(jìn)行記錄。
S表示病人的主觀資料, 是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等,盡量用病人的語(yǔ)言描述;
O表示病人的客觀資料,包括體檢所見(jiàn)體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等;
A表示對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)價(jià),是問(wèn)題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程 度和預(yù)后等是較為完整的內(nèi)容;
P表示對(duì)問(wèn)題的處理(診斷、治療、健康教育等)計(jì)劃,記錄時(shí)應(yīng)按順序依次描述相關(guān)健康問(wèn)題。在描述問(wèn)題前,應(yīng)注明此問(wèn)題為首診、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。
(4)問(wèn)題進(jìn)展記錄:
問(wèn)題目錄中不同編號(hào)的各種問(wèn)題有進(jìn)展時(shí),應(yīng)按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。
若某一問(wèn)題有進(jìn)一步明確診斷時(shí),在更正問(wèn)題名稱(chēng)的同時(shí)記錄最新資料于其中;
隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題,應(yīng)添加新的問(wèn)題和編號(hào)在進(jìn)展記錄中。
(5)會(huì)診轉(zhuǎn)診記錄:
對(duì)需要轉(zhuǎn)診和會(huì)診的病人,全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)會(huì)診轉(zhuǎn)診記錄單。
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