病案是指患者在門(mén)診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料的總稱(chēng)。病案是患者病情及醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療過(guò)程的如實(shí)反映，是醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作的依據(jù)，是醫(yī)、教、研、防工作的重要醫(yī)學(xué)信息資源，是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。高質(zhì)量的病案乃是訓(xùn)練有素的標(biāo)志，不僅體現(xiàn)撰寫(xiě)醫(yī)師的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度，而且代表科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。

　　（一）門(mén)診病案

　　口腔頜面外科門(mén)診患者占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫(xiě)好門(mén)診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫(xiě)無(wú)誤、撰寫(xiě)門(mén)診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

　　1.門(mén)診病案項(xiàng)目要求姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、戶(hù)口／居信地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱(chēng)及就診日期與診斷。

　?。?）門(mén)診病案封面必須逐項(xiàng)填寫(xiě)。

　?。?）每次應(yīng)診必須完整填明就診日期（危急患者更須加注時(shí)、分）和就診科室，若患者先后就診兩個(gè)以上科室，則各科分別填寫(xiě)就診日期和科別。

　?。?）完整的門(mén)診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見(jiàn)；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

　　2.撰寫(xiě)基本要求

　?。?）初診病史：①主訴：為患者就診要求解決的主要問(wèn)題，字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn)，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度?；颊呷缬袃煞N以上的主訴，應(yīng)記錄其最主要者，其他次要的主訴，可以選擇性地簡(jiǎn)單記述。②病史：要突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn)。同住院病史要求。③體格檢查：以口腔頜面部檢查為主；如有全身性疾病，應(yīng)做必要的體檢，如心臟聽(tīng)診、血壓測(cè)量等，并記錄檢查結(jié)果。基本同住院病史中的專(zhuān)科檢查。④實(shí)驗(yàn)室檢查：要詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用。⑤診斷：應(yīng)按主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定的／不確定的或尚待證實(shí)的診斷。⑥處理意見(jiàn)：包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)：a.提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目（及其理由）；b.治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑）；c.隨即（立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議；d.其他醫(yī)療性囑咐；e.病休醫(yī)囑。⑦醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。

　?。?）復(fù)診病史：①?gòu)?fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫(xiě)要求原則上與初診病史一致。②同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診患者處理，但可適當(dāng)簡(jiǎn)化（例如：可在一開(kāi)始即提明原先確定的診斷）。③一般復(fù)診病史須寫(xiě)明：a.經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效；b.初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋（轉(zhuǎn)錄）；c.記載醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理新出現(xiàn)的癥狀或體征（包括治療后的不良反應(yīng)）；d.根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)；e.補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；f.醫(yī)師簽名。④對(duì)于診斷已十分明確，治療已相對(duì)固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門(mén)診復(fù)診病史內(nèi)容包括：a.前已明確的主要診斷；b.本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等），簡(jiǎn)述重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；巴處方記錄及醫(yī)師簽名。

　　3.門(mén)診會(huì)診的撰寫(xiě)要求提出會(huì)診申請(qǐng)一方應(yīng)在處理意見(jiàn)項(xiàng)內(nèi)寫(xiě)明請(qǐng)求會(huì)診的科室及會(huì)診目的、接受會(huì)診一方應(yīng)在會(huì)診結(jié)果前以明顯地位冠以“科會(huì)診意見(jiàn)”的標(biāo)題，會(huì)診建議或處理意見(jiàn)應(yīng)明確。撰寫(xiě)規(guī)格同門(mén)診病案要求。