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張鈺琪 9月13日 20:00-22:00
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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站考查的是病例分析,即辨證論治。無論是中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師的考生,如果在實(shí)踐技能考試中能順利拿到病例分析(辨證論治)的40分,那無疑為您順利通過考試奠定了基礎(chǔ)。
女,50歲,心悸時(shí)作6個(gè)月余。
患者于6月前不慎受涼,咽痛發(fā)熱、咳嗽咯痰,自服感冒退熱沖劑等藥物,病情逐步好轉(zhuǎn),幾周后自覺心中悸動(dòng)不安,時(shí)發(fā)時(shí)止,勞累后明顯,同時(shí)伴有胸悶,頭暈,面色無華,神疲倦怠而無力。查體:T:36.2℃,P:180次/分,R:16次/分,BP:100/60mmHg.神志清,精神可,腹平軟,大小便可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱,時(shí)而有結(jié)代。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理心電圖:QRS波群畸形,時(shí)間>0.12秒,T波方向與QRS主波方向相反,無P波,偶可發(fā)生心室奪獲。心肌酶譜(-),柯薩奇病毒抗體(+),心臟彩超:無明顯異常。
要求:根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將:辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、入院診斷、治法、選方用藥寫在文本框上。
時(shí)間:60分鐘。
參考答案:
辨病辨證依據(jù):心主血脈,其華在面,血虛則面色不華;心血不足,不能養(yǎng)心,故現(xiàn)心悸;心血虧損不能上榮于腦,故而頭暈;氣虛血虧,則神疲倦怠無力;心血不足,舌、脈失于濡養(yǎng),則舌質(zhì)淡紅,脈象細(xì)弱,時(shí)而有結(jié)代。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.心悸,時(shí)發(fā)時(shí)止,勞累后明顯,遇勞則劇。
2.心電圖:QRS波群畸形,時(shí)間>0.12秒,T波方向與QRS主波方向相反,無P波,偶可發(fā)生心室奪獲。
請(qǐng)與伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速鑒別:
?、訇嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于無器質(zhì)性心臟病的人,多有反復(fù)發(fā)作的既往史;而室性心動(dòng)過速多見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者及洋地黃、奎尼丁中毒等。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)心律整齊;而室性心動(dòng)過速時(shí)心律可有輕度不齊。③陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo),其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形;如QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者則多為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。④如偶爾發(fā)生心室奪獲或心室融合波,則利于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的診斷。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:心悸——心血不足證
治法:補(bǔ)血養(yǎng)心,益氣安神。
方藥:歸脾湯加減。
白術(shù)9克,茯神9克,黃芪12克,龍眼肉12克,酸棗仁12克,人參6克,木香6克,炙甘草6g,當(dāng)歸9克,遠(yuǎn)志6克,生姜5片、大棗3枚。
【方組趣味記憶】四君歸期早,遠(yuǎn)知龍眼香。解:四君(四君子湯:人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草),歸(當(dāng)歸),期(黃芪),早(酸棗仁),遠(yuǎn)知(遠(yuǎn)志),龍眼(龍眼肉),香(木香)。
服法:三劑,水煎服。日一劑,早晚分服。
西醫(yī)診斷:心律失常——室性心動(dòng)過速
治療原則:
1.一般治療:解除患者顧慮,適當(dāng)活動(dòng),忌煙,少飲咖啡、濃茶,避免勞累。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、安眠藥物有時(shí)也奏效。
2.藥物治療:室速如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙,首先給予利多卡因50~100mg靜脈注射,有效后以1~4mg/min的速度繼續(xù)靜脈滴注;靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效,無效時(shí)可選胺碘酮靜脈注射。有血流動(dòng)力學(xué)障礙,如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足,應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。
3.非藥物治療:心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融術(shù)、外科治療。
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