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外科急性腹痛的觀察與護理要點

  外科急性腹痛(也稱急腹癥)是外科常見臨床癥狀之一,可發(fā)生于腹部損傷及多種腹部疾病如闌尾炎、腸梗阻、膽道疾患、胰腺炎等。護理人員對病情的嚴密觀察,能為醫(yī)生提供早期疾病演變的信息,使其得到及時搶救與治療;耐心細致的周密護理,可有效預(yù)防并發(fā)癥,使病人早日康復(fù)。現(xiàn)筆者結(jié)合臨床護理實踐,淺談如下體會。

  外科急性腹痛的觀察要點

  生命體征的觀察:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等,血壓下降,脈搏快弱,脈壓縮小,呼吸急促或腹式呼吸減弱等均是腹部病變加重的表現(xiàn),其中血壓、脈搏的變化是極為重要而又簡便易行的觀察項目,特別是對于腹部閉合性損傷疑有實質(zhì)臟器破裂者,可以反映病人失血程度及血容量變化。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理一般來講,休克早期血壓下降之前常出現(xiàn)脈搏細而速,休克晚期因心搏無力,故脈搏弱而慢。但對于一些失血量較少的病人,機體有一定的代償能力,故血壓、脈率并不一定能及時反映機體失血情況,而只能作為參考指標,決不能因為血壓、脈率的所謂正常而掉以輕心。對于體溫的觀察,外科急腹癥常無明顯高熱,反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱是菌血癥的特征,在闌尾炎時伴有此征常提示有闌尾穿孔合并腹膜炎;在膽道系統(tǒng)疾患中,寒戰(zhàn)、高熱加上黃疸和低血壓為急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。

  一般情況的觀察:包括面色、體位、姿勢、神志、皮膚血運溫度及有無出血點、瘀斑、尿量等。精神狀態(tài)的改變是休克早期出現(xiàn)的癥狀,它能反映大腦血供情況,結(jié)合對血壓、脈搏及皮膚血運溫度的觀察,可判斷病情進展情況。尿量是反映腎臟血液灌流情況的指標,并可由此推測生命器官血液灌流情況。失血時可因機體應(yīng)激反應(yīng)或感染性休克時毛細血管擴張所致腎血流量減少,早期即出現(xiàn)尿量減少,故患者入院后在記錄尿量的同時,還要注意尿色,如為血尿,則可能為泌尿系統(tǒng)疾病。此外,還要注意皮膚情況,如有黃疸,則提示有膽道梗阻的可能,黃疸越深,說明梗阻越重。如果是過敏性紫瘢,在出現(xiàn)腹痛時,可同時出現(xiàn)皮膚瘀血及紫癜,仔細觀察有助于鑒別診斷。

  腹痛及伴隨癥狀的觀察:腹痛的性質(zhì)、部位、程度,早期病人述說疼痛處往往是病變臟器的部位。在觀察中要做到全面、仔細、動態(tài)地觀察,在病人主訴的基礎(chǔ)上密切觀察疼痛的部位、性質(zhì),記錄疼痛開始時間、持續(xù)時間、發(fā)展過程以及疼痛的規(guī)律性、痛點轉(zhuǎn)移性和病人對疼痛的反應(yīng),同時在觀察時還要注意觀察一個完整的疼痛周期及伴隨癥狀的改變。如果發(fā)現(xiàn)腹痛進行性加劇,腹腔臟器穿孔或出血,應(yīng)提醒醫(yī)生行腹腔穿刺以明確診斷。就一般情況而言,持續(xù)性腹痛或隱痛,通常是炎癥或出血刺激腹膜的結(jié)果;陣發(fā)性絞痛則是某些空腔器官發(fā)生阻塞后痙攣性收縮的緣故;兩種腹痛兼有者,說明炎癥與梗阻并存。

  伴隨癥狀:惡心嘔吐是外科急腹癥常見癥狀,且常出現(xiàn)在腹痛之后,惡心嘔吐十分顯著并伴有停止大便及肛門排氣者為腸梗阻的癥狀,如發(fā)生血便、血性腹瀉者,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻、血管栓塞等可能。另外,還要詳細詢問病史及月經(jīng)情況。

  腹部體征的觀察:注意有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀,可隨病情的輕重、早晚期和原發(fā)病因而有所變化?;颊叱2扇⊙雠P式,兩下肢屈曲,不敢移動的強迫體位以減輕疼痛,醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腹式呼吸減弱甚至消失,腹部有壓痛,局限性者壓痛固定在一個區(qū)內(nèi),彌漫性者幾乎全腹有壓痛和腹肌緊張、反跳痛,在原發(fā)病灶處尤為明顯。腹肌緊張的程度與患者胖瘦、年齡、病因、刺激物性質(zhì)有關(guān)。如胃穿孔時,因受胃酸和膽汁的強烈刺激腹肌可呈“木板樣”強直狀態(tài)。胃或結(jié)腸穿孔者腹腔內(nèi)有多量游離氣體,肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)有大量液體時叩出移動性濁音。腸麻痹時腹脹嚴重,聽診腸鳴音消失。必要時需做直腸指診。 在病情觀察中掌握鑒別是否為外科急腹癥:急性腹痛范圍廣泛,包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥的特點是:起病急驟、腹痛明顯,然而有些內(nèi)兒科許多疾病也以急性腹痛而就診,那么怎么予以鑒別呢?一般說來,外科急腹癥根據(jù)其病變部位及性質(zhì)的不同都有各自的特點,其腹痛大都是先出現(xiàn)或是最主要的癥狀,腹痛程度較重,部位明確,常伴有較明顯的腹膜刺激征。而內(nèi)兒科疾患所出現(xiàn)的腹痛,一不是最突出或最早出現(xiàn)的癥狀,且腹痛一般較輕,痛點不固定,往往無腹膜刺激征,而且常伴有心肺系統(tǒng)的癥狀體征。對于腹痛與發(fā)熱兼有的急腹癥,先有腹痛,后有發(fā)熱的往往是外科急腹癥,反之是內(nèi)科病。詳細詢問既往史及有無明顯發(fā)病誘因也有助于疾病鑒別。如一個有潰瘍病史的患者,在飽餐后突發(fā)上腹痛,如伴有明顯的腹膜刺激征即可診斷為胃穿孔。再如既往有冠心病史患者,出現(xiàn)上腹痛,則可能是急性心肌梗死的先兆。

  外科急性腹痛的護理要點

  病人須臥床休息,切忌走動或隨意搬動,以免加重病情。

  對于診斷未明確的急性腹痛病人,觀察期間應(yīng)盡量避免使用嗎啡、杜冷丁或其他鎮(zhèn)痛劑,以免掩蓋腹部體征,延誤診斷和治療。但可以應(yīng)用解痙劑如阿托品或山茛菪堿減輕疼痛,以避免因過度疼痛而導(dǎo)致或加重休克。禁止灌腸及服用瀉藥,防止有大腸損傷時而加重腹腔污染。

  急性腹痛大多需要禁食一段時間,且常需胃腸減壓,因此,應(yīng)保持胃腸減壓管道暢,觀察引流物量及性質(zhì),及時遵醫(yī)囑補液以維持生理需要,糾正水電解質(zhì)紊亂,特別是對休克患者要建立兩條靜脈通路,一路應(yīng)用血管活性藥物維持血壓,另一路擴容使用,按醫(yī)囑給予生理鹽水、低分子右旋糖酐、足量抗生素、止血藥等,以疏通微循環(huán),防止休克進一步發(fā)展。

  重視心身整體護理:此類病人起病急,病情重,病人缺乏心理準備,會出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理反應(yīng),不利于病人配合治療,因此應(yīng)加強心理護理,穩(wěn)定患者情緒,尤其是對于一些特殊病人,如老年人由于機體反應(yīng)能力低下,癥狀不典型,體征較輕,體溫及血象改變不明顯,由于腹肌萎縮及脂肪較多,肌緊張也不典型,加上常伴有心血管、肺、腎等慢性疾病以及便秘、腹脹等癥狀,給病情觀察帶來一定困難,因此我們要從整體護理中發(fā)現(xiàn)問題,協(xié)助醫(yī)生及早明確診斷。

  根據(jù)病情一旦決定手術(shù),應(yīng)迅速做好術(shù)前準備:包括常規(guī)化驗檢查、備全血、備皮、麻醉前用藥、留置胃管、尿管,重癥者須置中心靜脈測壓管等。操作的同時向患者說明手術(shù)的必要性,爭取其合作,消除緊張情緒。

  術(shù)后護理:

 ?、俣〞r觀察生命體征變化,并做好記錄。

 ?、诹私饴樽矸椒ā⒉∏榧笆中g(shù)方法,做好腹部各種導(dǎo)管的護理,需負壓引流的及時裝好負壓器,了解各管道作用,密切觀察引流物量、色、質(zhì),作可靠固定,了解和預(yù)防導(dǎo)管可能引起的并發(fā)癥,更換收集袋要注意符合無菌要求。

 ?、塾^察腹部情況,腸蠕動,肛門排氣的時間,作為進食的參考。

 ?、苄g(shù)后血壓平穩(wěn),病人可取有效的半臥位,并鼓勵與幫助其多翻身,早期下床活動。其意義為利于腹腔引流和減少毒素吸收,改善肺部氣體交換,增加肺活量,促進呼吸道分泌物排出,醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理預(yù)防肺部并發(fā)癥;促進胃腸功能恢復(fù),減少腹脹,增進食欲,預(yù)防腸粘連;促進血液循環(huán),減少靜脈瘀血,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

 ?、葑⒁怏w溫觀察:術(shù)后48小時內(nèi)體溫不超過38℃為吸收熱,如38℃以上且持續(xù)升高,提示腹腔感染可能,應(yīng)及時查看傷口、敷料,有無紅腫、滲出,配合醫(yī)生做妥善處理。

 ?、迣χ匚2∪藨?yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能的變化,注意用藥反應(yīng),重點是造血、泌尿、消化3系統(tǒng)的反應(yīng)。

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