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治療藥物監(jiān)測常用標本及收集

2009-04-02 19:46 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  ⒈血清(漿)

  第一節(jié)中已談到,在藥物的體內(nèi)過程中,血漿中的藥物(血藥)起了中央樞紐的作用,可視做藥物體內(nèi)變化的一面鏡子,因此有關藥動學的資料幾乎均是通過對血藥的研究獲取的。另一方面,絕大多數(shù)藥物在達到分布平衡后,雖然不是均勻分布,但血藥濃度和靶位藥物濃度成比例,故也和效應間存在量效依存關系?,F(xiàn)已建立了不少藥物的治療血藥濃度范圍及中毒水平的群體資料,并且血液也易于采集。由于以上原因,血液是TDM工作中最常使用的標本。以血液為TDM標本時,測定血漿或血清中的藥物均可,因為藥物不和血漿纖維蛋白結合,許多藥物的對比研究也證實了血漿和血清中的濃度相等。為避免抗凝劑與藥物間可能發(fā)生的化學反應及對測定過程的干擾,TDM工作中通常以血清為檢測標本。

  大多數(shù)藥物在血液中都程度不等地和血漿蛋白形成可逆結合,顯然游離藥物濃度和效應間的關系更密切?;\統(tǒng)地測定包括與蛋白結合部分和游離部分的總血藥濃度,并不能反映各種原因所致藥物血漿蛋白結合率改變而產(chǎn)生的游離藥物濃度變化。雖然可通過詳細的用藥史詢問,檢測血漿蛋白濃度等方法,協(xié)助了解有無影響藥物血漿蛋白結合的因素存在,從而在評價總血藥濃度時加以考慮,但仍不可靠。盡管直接測定游離血藥濃度操作繁雜,在TDM工作中仍日益主張直接測定游離血藥濃度,特別是血漿蛋白結合率高的藥物。因為此類藥物血漿蛋白結合率的輕微改變,將導致游離藥物濃度的明顯變化而顯著影響藥效。但本書及文獻中報告的有關藥物的治療濃度范圍、中毒水平,除特別說明的外,仍是指血清(漿)藥物總濃度。

  血液標本通常在外周靜脈采集。為了能正確反映整個體循環(huán)中的藥物濃度,靜脈注射或滴注用藥時,不宜在同一靜脈取血,特別是正滴入藥物期間、注入藥物后短期內(nèi)或有外漏時。此外肌肉注射或皮下用藥后,也應盡量避免在注射部位回流靜脈取血。

  ⒉唾液

  唾液可無損傷地采集,為病人樂意接受。唾液中的藥物除極少數(shù)種類可以主動轉運方式進入外,大多是由血漿中未與蛋白質(zhì)結合的游離藥物,尤其是高脂溶性的分子態(tài)游離藥物,以被動擴散的方式進入。另一方面,與血漿相比,唾液中蛋白量甚少,并且為粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白等不與藥物結合的蛋白質(zhì),因此唾液中的藥物幾乎均以游離態(tài)存在,并和血漿中游離藥物濃度關系密切,用以反映靶位藥物濃度較總血藥濃度更適合。但是,唾液pH波動在6.2-7.6范圍內(nèi),平均約6.5.唾液pH的波動將導致與穩(wěn)定的血漿pH間的差值變動,從而改變藥物在兩種體液間產(chǎn)生不穩(wěn)定的解離度和分配比,即唾液藥物濃度與血漿游離藥物濃度比值出現(xiàn)波動。此外,唾液分泌量及成分受機體功能狀態(tài)影響,若處于高分泌狀態(tài),將產(chǎn)生大量稀薄唾液,一些擴散慢的藥物將難以和血藥達分布平衡。由于前述pH差異,一般中性或弱酸性藥能較快進入唾液,達到分布平衡;而堿性較強的藥物則相反,往往出現(xiàn)唾液中的藥物濃度較血藥濃度滯后的現(xiàn)象。鑒于以上原因,用唾液作TDM標本主要適用于下列情況:

  ①已知唾液藥物濃度與血漿藥物濃度(總濃度或游離藥物濃度)比值較恒定的藥物;

 ?、谠谕僖号c血漿間能較快達到分布平衡的藥物,多數(shù)弱堿性、中性及在體內(nèi)分布屬單室模型的藥物都屬此;

 ?、郾旧砘蛲瑫r使用的藥物應無抑制唾液分泌的M膽堿受體阻斷作用。

  丙咪嗪等三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪等吩噻嗪類抗精神分裂癥藥、苯海拉明等抗組胺藥及阿托品等胃腸解痙藥,都可抑制唾液分泌,改變唾液中藥物濃度,并且收集唾液困難,所以不能用唾液作TDM標本。

  有關唾液藥物濃度與藥物效應間關系的資料極少,因此以唾液為標本進行TDM時,結果的解釋評價多通過建立唾液與血藥濃度間的關系,再借助后者資料進行。

  可用唾液作TDM的藥物有對乙酰氨基酚、水楊酸類、苯妥英鈉、苯巴比妥、氨茶堿、甲磺丁脲、鋰鹽等。特別是鋰鹽,雖是以主動轉運方式進入唾液,其唾液濃度可為血漿的2~3倍,但對同一個體,達穩(wěn)態(tài)濃度后,其二者間比值相當恒定,尤宜采用。

  唾液標本的收集宜在自然分泌狀態(tài)下進行??刹捎米匀煌鲁觯蛴锰刂频呢搲何P采集。咀嚼石蠟塊等機械刺激可促進唾液排出,若以維生素C、檸檬酸等置于舌尖,雖可刺激唾液大量分泌,但因可降低唾液藥物濃度,改變唾液pH及可能干擾測定,不宜使用。唾液采集后,最好立即測定其pH,以便供解釋結果時參考。若為口服用藥,應在口服后充分漱口,并不宜在服藥后短期內(nèi)取樣,以免殘留藥物污染干擾??谇挥醒装Y時,炎性滲出物可能干擾測定,不宜用唾液作為TDM標本。

 ?、衬?/strong>

  尿液也可無損傷收集。尿中的藥物除少數(shù)有機酸、堿類藥可以在近曲小管被主動分泌入尿外,大多數(shù)藥物(游離部分)都是從腎小球以濾過方式,由血漿進入原尿中。隨著尿液生成過程中的濃縮,尿藥濃度逐漸升高,大多遠遠高出血藥濃度,因此易于測定,這也是其優(yōu)點。

  從理論上講,以濾過方式從腎小球排泄的藥物,任一時刻的排泄速率等于該藥的腎清除率(Clτ)和該時血漿藥物濃度(嚴格說應為游離藥物濃度)(C)之乘積。一般(>τ)恒定,因此藥物的尿排泄率與血漿藥物濃度成正比。若分時段連續(xù)收集尿液,假設每時段內(nèi)尿藥平均排泄速率恰等于該時段中點時刻的排泄速率,則根據(jù)該時段平均尿藥濃度(C)及尿量(Vu)和時間(t),可計算出該時段中點瞬時尿藥排泄速率=C?VEN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;msou/t.如果知道該藥的Cl,便可求得該時段中點時刻的血藥濃度。根據(jù)上述理論和方法,還可求得該藥的消除速率常數(shù)k等有關藥動學參數(shù)(參見有關藥動學專著)。但上述假設與實際有差異,尿液生成不可能是均勻的,并且未考慮影響腎小管對藥物重吸收的因素,特別是尿液pH改變對其中的藥物解離度的影響所致被動擴散重吸收的變化。事實上,尿液pH隨飲食成分、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)的改變而變化,可有較唾液pH更大的波動。因此,在TDM的實際工作中以尿為標本甚少。但對用作治療泌尿道感染的藥物,及可產(chǎn)生腎小管損害的藥物,檢測尿藥濃度則有其特殊意義。

 ?、雌渌w液

  直接測定腦脊液中的藥物濃度,可排除血-腦屏障對藥物分布的影響,并且腦脊液中蛋白質(zhì)少,對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物,更接近于靶位濃度。但因取樣特別是多次取樣難以實現(xiàn),而有關腦脊液中藥物的藥動學資料少而不完全,故在TDM工作中不易推廣。因同樣原因,直接測定其它靶位組織或體液藥物濃度,在TDM中也極少應用。

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