一、前言

　　艾滋病的流行對人類健康和社會發(fā)展產(chǎn)生了嚴(yán)重危害，迫切需要采取有效的預(yù)防和控制措施。艾滋病疫苗是控制艾滋病的重要手段。對HIV致病機(jī)理的研究證實有時人體能夠取得對HIV的自然免疫，發(fā)展安全有效的艾滋病疫苗在理論上是可行的。

　　艾滋病疫苗研究的目標(biāo)是發(fā)展一種能夠預(yù)防HIV感染的方法。但是艾滋病免疫保護(hù)的機(jī)理十分復(fù)雜，很難完全預(yù)防HIV感染并清除病毒，因此正確認(rèn)識和評價疫苗的作用是十分重要的。能夠限制病毒的復(fù)制、減少HIV傳播的艾滋病疫苗對于控制艾滋病的流行也是有效的。更現(xiàn)實的艾滋病疫苗的研究目標(biāo)是降低病毒血癥、保持低病毒載量水平、減緩HIV疾病的進(jìn)程，降低病毒在人群中的傳播率。

　　臨床試驗是確定疫苗安全性和有效性的決定性方法，艾滋病疫苗必須通過科學(xué)設(shè)計的三個階段臨床試驗的檢驗，考察其安全性、以及能否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。為了確保艾滋病疫苗臨床研究的準(zhǔn)確性，必須有科學(xué)、周密的設(shè)計和嚴(yán)格的管理。

　　二、艾滋病疫苗臨床試驗的基本原則

　　（一）符合赫爾辛基宣言的倫理學(xué)準(zhǔn)則，研究對象的權(quán)利、安全和意志高于研究的需要。

　?。ǘ檠芯繉ο蟊Ｃ埽鹬貍€人隱私。防止研究對象因接種艾滋病疫苗而受到歧視。

　?。ㄈ┡R床前研究的結(jié)果支持進(jìn)行臨床研究。

　?。ㄋ模┓螱CP要求。

　　三、艾滋病疫苗臨床試驗的方法和步驟

　?。ㄒ唬┡R床試驗的前提和條件

　　1.具備相關(guān)的實驗室技術(shù)和條件，建立和完善檢測HIV感染和免疫學(xué)指標(biāo)的方法，建立區(qū)分疫苗誘導(dǎo)的抗體與野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法。

　　2.掌握多中心研究的現(xiàn)場，具有HIV感染高危人群隊列研究的基礎(chǔ)。

　　3.具有適合進(jìn)行臨床試驗的疫苗：試驗用疫苗和安慰劑必須是適合進(jìn)行臨床研究的產(chǎn)品，在GMP條件下生產(chǎn)，通過國家檢定。疫苗和安慰劑的外觀應(yīng)完全相同。

　?。ǘ┭芯繉ο蟮恼心己秃Y選

　　1.研究對象

　?、衿谠囼炚心糎IV陰性的健康志愿者。Ⅱ/Ⅲ期試驗招募HIV陰性的高危人群，包括HIV感染者的性伴或靜注毒品者。也可以招募和隨機(jī)分配整個HIV感染高危險性社區(qū)人群。男性或女性均可，年齡18-60歲。

　　2.知情同意

　　是一個精神健全的個體在獲取必要的信息后，做出的是否參與研究的決定。研究對象要能夠充分理解項目內(nèi)容，并在沒有受到強迫和誘導(dǎo)的情況下自愿做出決定。研究者在項目開始前要向研究對象充分講解項目的內(nèi)容，在研究進(jìn)行的過程中也要不斷向研究對象介紹研究進(jìn)展情況、出現(xiàn)的問題和解決的辦法。要用研究對象熟悉和易懂的語言解釋研究的目的、方法、步驟和可能出現(xiàn)的危害，請他們自愿決定是否參加研究，并申明在研究的過程中他們隨時可以退出，無任何不良影響。要向研究對象提供一份知情同意文件，請他們自己決定是否簽署文件。

　　3.體格檢查

　　首先進(jìn)行健康問卷調(diào)查，請研究對象提供詳細(xì)的病史，包括性活動和藥物使用史。然后進(jìn)行體檢，包括血、尿常規(guī)檢查、胸部X線檢查。女性需進(jìn)行妊娠實驗，陰性才能參加研究。所有研究對象自研究開始直至免疫結(jié)束后的3個月內(nèi)性交時必須使用屏障方法避孕。

　　4.行為咨詢

　　對研究對象進(jìn)行規(guī)范的HIV感染的危險性評估和行為咨詢，防止由于接種疫苗導(dǎo)致危險行為增加。

　　（三）Ⅰ期試驗

　?。康模簷z驗疫苗的安全性、檢驗機(jī)體是否有免疫應(yīng)答。

　?。獙嶒炄藬?shù)：20-30名HIV陰性的健康志愿者。

　?。椒ǎ?

　　第一次接種和每次加強接種均需將研究對象收入艾滋病疫苗臨床基地醫(yī)院中觀察，直至接種以后3天。

　　為所有研究對象接種試驗疫苗，按照預(yù)定的接種程序從最小劑量起，在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時間：最后一次接種完成后6個月。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請研究對象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　　（四）Ⅱ期試驗（第一階段）

　?。康模涸贗期試驗的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查疫苗的安全性，觀察疫苗能否刺激機(jī)體特異性免疫應(yīng)答，評估疫苗的安全性和生物活性，確定理想的接種劑量和程序。

　　＊實驗人數(shù)：300名以上HIV陰性的高危人群。

　　方法：按照預(yù)定的接種劑量和接種程序?qū)⒀芯繉ο蠓纸M，為他們接種疫苗。在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時間：最后一次接種以后1年。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請研究對象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　?。ㄎ澹蚱谠囼灒ǖ诙A段）

　?。康模涸诘谝浑A段試驗的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢驗疫苗的安全性和特異性免疫應(yīng)答，初步考察有效性。確定理想的接種劑量和程序。

　?。獙嶒炄藬?shù)：200名HIV陰性的高危人群。

　　＊方法：隨機(jī)、雙盲對照。兩組的人數(shù)應(yīng)該相等或接近。按照預(yù)定的接種劑量和程序，在上一次接種沒有明顯毒副反應(yīng)時再進(jìn)行下一次接種。

　?。^察時間：最后一次疫苗接種以后2年。

　?。^察指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：自接種之日起至接種完成以后28天，請研究對象每天填寫健康記錄卡，有不良反應(yīng)隨時與研究人員聯(lián)系。接種后第7天、14天、28天進(jìn)行體檢，以后每月體檢一次。體檢項目包括血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫應(yīng)答：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　　4.HIV感染者病毒載量和CD4+T細(xì)胞計數(shù)測定。

　　5.HIV感染危險行為的監(jiān)測。

　　6.HIV感染者的性伴和新生兒HIV感染的監(jiān)測。

　?。笃谠囼?

　　＊目的：確定疫苗的安全性和有效性。

　?。獙嶒炄藬?shù)：3000名以上HIV陰性的高危人群。樣本大小取決于發(fā)病率、估計的疫苗有效率和統(tǒng)計學(xué)顯著性。

　?。椒ǎ弘S機(jī)、雙盲對照。兩組的人數(shù)應(yīng)該相等或接近。用根據(jù)Ⅰ/Ⅱ期試驗得出的免疫方案進(jìn)行接種。

　?。^察時間：最后一次疫苗接種后至少3年。

　?。^察和監(jiān)測指標(biāo)：

　　1.毒副反應(yīng)：接種后28天內(nèi)請研究對象每天填寫健康記錄卡，以后每周填寫一次，有不良反應(yīng)隨時與研究人員聯(lián)系。每6個月進(jìn)行一次體檢，進(jìn)行血、尿常規(guī)檢查和胸部X線檢查。

　　2.HIV感染的指標(biāo)：HIV抗體測定，用已經(jīng)建立的檢測疫苗誘導(dǎo)的抗體和野病毒感染產(chǎn)生的抗體的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測，區(qū)分接種疫苗與野病毒感染，必要時進(jìn)行HIVRNA測定。

　　3.免疫效果：HIV保護(hù)性抗體測定（中和抗體或粘膜IgA）、HIV特異性細(xì)胞免疫測定。

　　4.HIV感染者病毒載量和CD4+T細(xì)胞計數(shù)測定。

　　5.HIV感染危險行為的監(jiān)測。

　　6.HIV感染者的性伴和新生兒HIV感染的監(jiān)測。

　?。y(tǒng)計學(xué)有效水平：證實疫苗減少了HIV感染的水平至少要達(dá)到30%統(tǒng)計學(xué)顯著性，也就是如果臨床試驗被重復(fù)，應(yīng)該在100次試驗中有95次觀察到30%以上的效果。為了達(dá)到具有統(tǒng)計學(xué)意義的30%有效性，必須觀察到接種疫苗組與對照組相比，感染率下降45-65%或更高，取決于影響臨床試驗統(tǒng)計學(xué)顯著性的一些因素，包括納入的志愿者的數(shù)量、對照組的感染率、臨床試驗觀察的時間等等。

　　四、艾滋病疫苗臨床試驗的替代終點

　　對于多數(shù)傳染病來說，有效的疫苗應(yīng)能夠預(yù)防疾病的發(fā)生、并使宿主清除感染性病原體。艾滋病是一種持續(xù)性感染而不是急性自限性疾病，臨床終點如果是證實沒有疾病就需要觀察很多年（10-20年）。有必要建立和使用替代終點指標(biāo)以加快疫苗效果的驗證，以便能夠用最快捷的方法評估候選疫苗的有效性，艾滋病疫苗臨床試驗短期內(nèi)可能觀察到以下三種結(jié)果：接種疫苗組的HIV感染率顯著下降、接種疫苗組的HIV感染率沒有顯著下降，但是接種后感染者的疾病進(jìn)程顯著減緩、接種疫苗組的HIV感染率和感染者的疾病進(jìn)程與對照組相比均沒有顯著變化。盡管預(yù)防HIV感染是最希望看到的結(jié)果，但是有些疫苗可能僅僅對減緩HIV疾病的進(jìn)程或減少HIV的傳播有好處。因此可以在評估HIV疾病進(jìn)程的基礎(chǔ)上建立替代終點指標(biāo)。

　?。ㄒ唬┎《緦W(xué)終點

　　1.降低病毒載量的定點（setpoint）大于1個logRNAcopies/ml.

　　2.降低血漿病毒載量到有生物學(xué)意義的定點以下（103RNAcp/ml），同時延長作用有意義的時間（大于1年）。

　?。ǘ┟庖邔W(xué)終點

　　1.保持CD4細(xì)胞計數(shù)大于350個細(xì)胞/靗，或

　　2.減少CD4細(xì)胞下降的速率。

　?。ㄈ┡R床終點

　　1.減少了接種人群中需要進(jìn)行抗病毒治療的HIV感染者的數(shù)量。

　　2.延長了從HIV感染到需要進(jìn)行抗病毒治療的時間間隔。注意在試驗進(jìn)行期間抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的改變可能干擾臨床終點的評價和解釋。

　?。ㄋ模┝餍胁W(xué)終點

　　1.降低了接種疫苗者感染HIV后的性傳播率。

　　2.降低了接種疫苗者感染HIV后的母嬰傳播率。

　　艾滋病疫苗臨床試驗應(yīng)該特別注意測定這些接種后的替代指標(biāo)，以檢驗疫苗的有效性及其有效的機(jī)制?？梢约僭O(shè)疫苗可能對發(fā)生HIV感染有中度效果和/或?qū)μ娲K點有中度效果，在這個基礎(chǔ)上設(shè)計Ⅲ期臨床試驗。如果一個疫苗使HIV感染發(fā)生率的95%可信限降低30%或降低了病毒載量的定點（1-2個RNAcopies/ml）可以認(rèn)為是有效的。

　　五、艾滋病疫苗臨床試驗的實施和管理

　　艾滋病疫苗的臨床試驗是一項十分艱巨復(fù)雜的工作，為了確保研究的準(zhǔn)確性，必須有科學(xué)、周密的設(shè)計和嚴(yán)格的管理，必須經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。項目管理機(jī)構(gòu)、研究者和倫理審查委員會三方應(yīng)密切配合才能保證研究的科學(xué)性、準(zhǔn)確性并符合倫理學(xué)要求。

　?。ㄒ唬﹤惱韺彶槲瘑T會（IRB）

　　獨立于研究小組，至少由5人組成，包括醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家、律師、臨床醫(yī)生、科學(xué)家、社區(qū)工作人員等。該委員會不能直接從疫苗研究中獲得任何經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)上的好處。倫理審查委員會的職責(zé)是對項目進(jìn)行倫理審查，保護(hù)研究對象的人權(quán)、安全和健康，給弱勢人群特別的關(guān)注，同時也要考慮項目的科學(xué)性。在項目實施之前審查研究方案，在項目的實施過程中要對其進(jìn)行不間斷的檢查，包括對研究進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)督。

　　（二）項目管理機(jī)構(gòu)（sponsor）

　　是負(fù)責(zé)發(fā)起、管理和資助疫苗臨床研究的個人、公司或機(jī)構(gòu)。職責(zé)是：

　　1.擇研究者，對其資格和能力進(jìn)行考察并與其簽訂研究協(xié)議。

　　2.審查研究方案。

　　3.向研究者提供試驗疫苗，確保試驗疫苗在GMP條件下生產(chǎn)并在合適的條件下儲存、運輸和使用。對試驗疫苗進(jìn)行安全性評價。

　　4.建立獨立的監(jiān)督委員會（Independent Data Monitoring Committee IDMC），負(fù)責(zé)評價臨床試驗的進(jìn)展、安全資料、有效性終點、向管理機(jī)構(gòu)提出繼續(xù)、更改或停止臨床研究的建議。

　　5.實施質(zhì)量保證和質(zhì)量控制計劃，確保研究按照設(shè)計方案、GCP要求和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

　　6.指定醫(yī)學(xué)專家回答和解決實驗相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。

　　7.指定合適的人選負(fù)責(zé)所有階段試驗的設(shè)計、分析以及最終結(jié)果的報告。

　　（三）研究者（Investigator）

　　是負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行臨床研究方案的人。對研究者要求包括：

　　1.教育、培訓(xùn)和研究經(jīng)歷證明其能夠勝任疫苗的臨床研究，要將證明個人能力的簡歷和其他相關(guān)文件提供給倫理審查委員會（IRB）。

　　2.熟悉所研究的疫苗。

　　3.熟悉GCP的要求并保證遵守。

　　4.接受倫理審查委員會和項目管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

　　5.保證研究的可行性并具有充分的工作基礎(chǔ)：包括能夠在特定的時間內(nèi)招募到足夠的研究對象、有足夠的實驗室檢測和研究能力，有多中心研究的現(xiàn)場并與其有良好的協(xié)作關(guān)系，有充足的進(jìn)行研究的時間等。

　　六、艾滋病疫苗臨床研究基地

　　艾滋病疫苗的臨床試驗是大樣本隊列研究，需要對HIV感染的高危人群進(jìn)行長期隨訪，也要求相關(guān)實驗室的密切配合，實施的難度很大。艾滋病疫苗的臨床試驗屬于探索性研究，其安全性和有效性具有很多不確定性，需要對研究對象進(jìn)行密切觀察和準(zhǔn)確檢測。為了使艾滋病疫苗的臨床試驗?zāi)軌蝽樌麑嵤┎⒕哂锌茖W(xué)性和可靠性，需要設(shè)立專門的艾滋病疫苗臨床研究基地并加以嚴(yán)格管理。

　　艾滋病疫苗臨床基地應(yīng)具備下列條件：

　　（一）得到國家有關(guān)管理部門的批準(zhǔn)，遵守GCP規(guī)則。最好有疫苗臨床試驗的基礎(chǔ)和國際合作的經(jīng)驗。

　　（二）具有能夠承擔(dān)疫苗安全性和有效性評價任務(wù)、達(dá)到GLP標(biāo)準(zhǔn)的實驗室，具備相關(guān)的設(shè)備和實驗技術(shù)人員。檢測的項目包括：HIV抗體初篩和確認(rèn)、外周血淋巴細(xì)胞分離和保存、病毒載量測定和CD4/CD8細(xì)胞計數(shù)、HIV特異性細(xì)胞免疫檢測。

　　（三）建立安全監(jiān)測系統(tǒng)，對接種疫苗產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，有能夠接收受試者并對其進(jìn)行診治的醫(yī)院和醫(yī)生，備有應(yīng)急藥物和設(shè)備。對出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時進(jìn)行救治并按規(guī)定向有關(guān)部門報告。

　?。ㄋ模┚邆湟欢ǖ臄?shù)據(jù)統(tǒng)計和分析能力，有專職數(shù)據(jù)資料管理人員。

　　（五）建立社區(qū)咨詢委員會（Community Advisory Board），能夠代表社區(qū)不同人群的利益和觀點，對疫苗是否合適提出建設(shè)性意見，并促進(jìn)社區(qū)對艾滋病疫苗臨床試驗的接受。

　?。┙⑹茉嚾巳宏犃校涸谂R床試驗開始前數(shù)年就應(yīng)著手建立高危人群隊列，每年至少隨訪2次，隨訪率大于90%.該隊列每年的HIV新感染率最好大于5%.