0引言

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）是糖尿?。╠iabeticMellitus，DM）的嚴(yán)重并發(fā)癥，是當(dāng)前有工作能力年齡組（20～64歲）的首要致盲眼病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DR患病率在DM病程超過15a的患者中高于60%，而DM病程超過30a者則超過95%.美國新近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在≥40歲的糖尿病患者中，視網(wǎng)膜病變的患病率為40.3％[1].對于增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變（preproliferativediabeticretinopathy，PPDR）和增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation，PRP）是目前治療的最好治療手段，多能減少視網(wǎng)膜新生血管、控制視網(wǎng)膜出血、保存當(dāng)前視力，但臨床發(fā)現(xiàn)有部分患者激光光凝治療后，已有的視網(wǎng)膜出血仍然吸收較困難，視力恢復(fù)緩慢。為此，我們使用激光光凝聯(lián)合中藥制劑和血明目片治療Ⅲ～Ⅳ期DR患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1對象和方法

　　1.1對象

　　收集2004-06/2008-02的糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ～Ⅳ期患者共216例395眼，男92例172眼，女124例223眼，年齡34～69（平均52.4）歲。I型糖尿病15例24眼，Ⅱ型糖尿病201例371眼，視網(wǎng)膜病變Ⅲ期229眼，Ⅳ期166眼。將上述病例隨機(jī)分為治療組與對照組，對照組85例147眼（Ⅲ期95眼，Ⅳ期68眼），治療組131例248眼（Ⅲ期134眼，Ⅳ期98眼），兩組在年齡、病程及DR分期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪時(shí)間3～40mo.

　　1.2方法

　　對照組與實(shí)驗(yàn)組均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的次全或全視網(wǎng)膜光凝，實(shí)驗(yàn)組在行激光光凝前1wk起即予口服和血明目片，劑量：（1.5g/次，3次/d），根據(jù)病情服藥1～2療程。所有病例光凝后3mo行FFA及眼底像，新生血管未消退，無灌注區(qū)未消失者行追加激光光凝。以后每個(gè)月查視力、眼壓及眼底，每3～6mo行一次FFA檢查。激光光凝治療方法：所有患者視網(wǎng)膜光凝均用CARLZEISS公司VISULAS532s激光，在FFA指導(dǎo)下，Ⅲ期DR行次全視網(wǎng)膜光凝（SubPRP），Ⅳ期DR行標(biāo)準(zhǔn)全網(wǎng)膜光凝（SPRP）。范圍：視盤上、下、鼻側(cè)外1DD到赤道壺腹部，黃斑顳側(cè)1DD外到赤道壺腹部，伴有黃斑水腫者黃斑區(qū)行格柵狀光凝；對后極部增殖較明顯的病例，則應(yīng)在除黃斑上下血管弓之間（約5～6mm直徑）的黃斑區(qū)外均要求光凝，盡量光凝到視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊，并接近視盤邊緣。激光參數(shù)：后極100～200μm，中圈部300～500μm，曝光時(shí)間0.15～0.25s，功率為120～360mW之間，功率大小以產(chǎn)生Ⅱ～Ⅲ級光斑反應(yīng)為準(zhǔn)。操作技術(shù)：SubPRP總光斑800～1000點(diǎn)，光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑，分2～3次完成；PRP則2000～2500點(diǎn)，光斑間隔1個(gè)光斑直徑，分3～5次完成；而對后極部增殖明顯的病例，其光斑間隔可0.5～1個(gè)光斑直徑，甚至更近，總量達(dá)2500～3000點(diǎn)，可分更多次完成。

　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ²檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

　　2結(jié)果

　　2.1視功能情況

　　視力較治療前提高兩行或以上稱為視力提高，視力下降兩行或以下稱為視力下降，治療期間視力維持或略有提高者為治療有效；對比治療前后患者視野平均缺損變化。經(jīng)過治療，患者大多視力較治療前有一定的改善，且激光治療+和血明目片治療組視力恢復(fù)快，視力好轉(zhuǎn)明顯。而治療后，大多視野有所改善，1mo時(shí)實(shí)驗(yàn)組平均缺損較治療前提高3.64，而對照組則僅提高0.85（P<0.01），3mo時(shí)則分別為3.98和2.66（P<0.05），仍顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。表1兩組治療后視力情況變化眼。

　　2.2視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血

　　大部分吸收或完全吸收者稱為有效；水腫、滲出加重或出血增加者為無效，基本維持不變或略有減輕者為顯效。治療組視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血吸收顯著快于對照組，治療組大部分出血、滲出在1～2mo內(nèi)吸收，水腫消退相對較慢，有黃斑水腫者，多需黃斑格柵樣光凝后才能顯著吸收（表2）。表2視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血吸收情況眼。

　　2.3FFA及彩色眼底像

　?、羝谝暰W(wǎng)膜新生血管部分或全部退行者為治療有效、新生血管不退行或增加者為無效；Ⅲ期PPDR者無灌注區(qū)（nonperfusion，NP）部分或全部覆蓋為治療有效，NP擴(kuò)大者為無效。絕大多數(shù)患者激光光凝治療后復(fù)查FFA，均未提示有明顯的新生血管和無灌注區(qū)，顯示視網(wǎng)膜激光光凝效果良好，有效地完成了針對病灶的激光光凝醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　3討論

　　DR是當(dāng)前重要的致盲性眼病且有增多趨勢，但DR患者往往在激光治療有效階段缺少癥狀，晚期卻能導(dǎo)致雙眼不可逆性盲，早期的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效的治療，能減少糖尿病性盲的發(fā)生。在規(guī)范內(nèi)科血糖控制的基礎(chǔ)上，視網(wǎng)膜激光光凝是目前治療DR的唯一有效措施[2].激光光凝治療增生前期和增生型DR的機(jī)制主要是通過破壞一部分耗氧高的視網(wǎng)膜感光細(xì)胞而減少視網(wǎng)膜的耗氧，并通過增加脈絡(luò)膜對視網(wǎng)膜的氧供，減少新生血管生長因子的產(chǎn)生，達(dá)到既改善視網(wǎng)膜的缺氧狀態(tài)，抑制視網(wǎng)膜的新生血管形成，又可促進(jìn)新生血管的消退。盡管激光光凝是目前治療DR的主要手段，但近年來的研究也發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療時(shí)也可出現(xiàn)相當(dāng)多的并發(fā)癥及繼發(fā)損傷，Leibu等[3]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)激光光凝術(shù)后視網(wǎng)膜功能下降，考慮主要與光凝直接損傷及光凝術(shù)后光凝斑之間的視網(wǎng)膜水腫、漿液性脫離有關(guān)。施雪濤等[4]則在DR施行激光光凝術(shù)后第2d對33眼進(jìn)行UBM檢查，發(fā)現(xiàn)31眼出現(xiàn)了睫狀體及前段脈絡(luò)膜脫離。激光光凝術(shù)后發(fā)生睫狀體脈絡(luò)膜脫離除了有解剖基礎(chǔ)外，光凝損傷脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管以及色素上皮，使血管內(nèi)大量漿液滲漏、血視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障遭到破壞，滲漏之漿液積聚于睫狀體及前段脈絡(luò)膜與鞏膜之間的解剖薄弱區(qū)——睫狀體脈絡(luò)膜上腔，從而發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。因此，DR患者視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后視功能轉(zhuǎn)歸與屈光間質(zhì)混濁、視網(wǎng)膜出血及視網(wǎng)膜水腫的吸收關(guān)系密切。近年來，有人發(fā)現(xiàn)沃麗汀對DR眼底出血及中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜水腫有良好的促進(jìn)作用[5，6]，但沃麗汀作為一種碘制劑，對于甲狀腺疾病患者及碘過敏患者屬應(yīng)用禁忌[7].中醫(yī)認(rèn)為，DR的主要病機(jī)是消渴日久，精虧液少，上能上承目絡(luò)，目精失養(yǎng)，或肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)致視物模糊甚至失明，血瘀貫穿DR發(fā)病始終。其過程通常是以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本，進(jìn)而運(yùn)化失司、水濕上泛，導(dǎo)致臨床常見的視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血，其治療主要以正本清源、涼血止血、活血化瘀為主，如有黃斑水腫，則應(yīng)加健脾除濕[8].和血明目片是以生蒲黃為君，旱蓮為輔，赤芍、丹參、郁金、芍藥為佐的純中藥制劑，其功效主要是涼血止血、化瘀生新、養(yǎng)肝明目、清熱利濕。通過其涼血、止血及活血作用，調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，減少玻璃體膠原膜形成，使玻璃體“稀化”[9]，同時(shí)，通過丹參、生地黃、木賊、菊花、夏枯草等的調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和血管活性物質(zhì)以改善微循環(huán)、改善滲透壓而發(fā)揮消水腫作用，能夠促進(jìn)患者視網(wǎng)膜出血吸收，促進(jìn)DR本身引發(fā)的視網(wǎng)膜水腫和激光光凝治療所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜水腫的吸收，促進(jìn)患者術(shù)后視力的恢復(fù)。我們的研究亦表明，和血明目片聯(lián)合眼底激光治療DR患者術(shù)后視力恢復(fù)及眼底出血吸收、水腫的消退明顯快于單純眼底激光治療者。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 Kempen JH, Ocolmain BJ, Leske MC, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol2004；122(4):552556
　　2 張紅，卞爛焰，劉林平，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光光凝治療效果觀察.國際眼科雜志2009;9(2):380381
　　3 Leibu R, Davila E, Zemel E, et al. Development of laserinduced retinal damage in the rabbit. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol1999;237(12):9911000
　　4 施雪濤，袁援生，程玉霞，等．糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝術(shù)后的超聲生物顯微鏡檢測．中華眼底病雜志2003；6(19)：355356
　　5 徐學(xué)農(nóng)，鐘文，張愛芳.沃麗汀在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期眼底出血激光治療中的應(yīng)用觀察.臨床眼科雜志2007;15（5）：432433
　　6 郭夢翔，易長賢.沃麗汀治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效分析.中國實(shí)用眼科雜志2007;25（12）：13561357
　　7 陳有信，張承芬，譚柯.卵磷脂絡(luò)合碘（沃麗汀）臨床應(yīng)用的安全性和有效性驗(yàn)證.臨床眼科雜志2007;15(3)：251253
　　8 邱波.張梅芳教授辨治糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)介紹.新中醫(yī)2008;40(4)：78
　　9 宋琛.缺血性眼病治療新概念.北京：人民軍醫(yī)出版社2005：137141