心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最為常見的一種持續(xù)性快速心律失常。根據(jù)發(fā)作時(shí)的心電圖即可確診房顫，但是房顫的治療卻面臨較多的難題。目前房顫的主流治療方法——藥物、外科、導(dǎo)管消融近年來(lái)均有很大的進(jìn)展，但是“百花齊放”的局面恰恰折射出目前房顫的治療尚缺乏理想方法的現(xiàn)狀。

　　胺碘酮——既愛且懼，選擇的矛盾。

　　美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／歐洲心臟病協(xié)會(huì)2006年房顫處理指南推薦，無(wú)器質(zhì)性心臟病的房醫(yī) 學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理顫患者首選應(yīng)用普羅帕酮、索他洛爾和氟卡胺，胺碘酮由于其過多的副作用被列為二線治療，指南中僅將胺碘酮作為伴有心衰的房顫患者的首選治療，而在我國(guó)胺碘酮卻成為應(yīng)用極為廣泛的抗心律失常藥物。

　　雖然胺碘酮是目前治療房顫有效率最高的抗心律失常藥物，但其長(zhǎng)期有效性亦不超過50％，而在AFFIRM研究中，平均4年的隨訪期間服用胺碘酮的患者約19％因肺臟毒性而停藥，在SCD-HF研究中胺碘酮甚至使心功能Ⅲ級(jí)患者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加44%.可見，應(yīng)用胺碘酮獲得相對(duì)高的成功率和較少的心臟副作用發(fā)生率是以增加了全身臟器的毒副作用為代價(jià)的。Dronedarone是胺碘酮的改良藥物，因不含碘，肺毒性和甲狀腺毒性顯著下降，有望取代胺碘酮。但是，藥物試驗(yàn)顯示，22.6%的患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，并且因?yàn)樗幬锏挠行院桶踩再Y料的不足，其研發(fā)公司已經(jīng)暫緩向歐洲藥審委提出的新藥申請(qǐng)。

　　心房選擇性的抗心律失常藥物是目前房顫藥物研發(fā)方向，特異性作用于心房肌離子通道的藥物如NIP-142（IKach），RSD1235（心房選擇性IKur，Ito，INa，IKach）和AVE0118（IKur）可顯著降低致室性心律失常的發(fā)生率，RSD 1235目前已經(jīng)向美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）提出新藥審批申請(qǐng)。但新藥通過藥物審批愈來(lái)愈嚴(yán)格，很難想象會(huì)在短期之內(nèi)得以臨床應(yīng)用。控制心室率可以改善房顫患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，活動(dòng)量不多的高齡患者可以選擇控制心室率策略，但是控制心室率只為治標(biāo)之舉，并不能降低死亡率。

　　華法林——抗栓基石，醫(yī)患的困惑

　　無(wú)論是應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律還是控制心室率，均需同時(shí)進(jìn)行抗栓治療。華法林是目前明確可以降低房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低死亡率的藥物，因此被譽(yù)為房顫藥物治療的基石。

　　但是華法林抗凝的臨床實(shí)踐卻令醫(yī)生和患者充滿困惑。由于華法林可以引起致命性出血、臨床應(yīng)用極不方便，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值影響了房顫患者的生活等因素，華法林的應(yīng)用指征在ACC/AHA/ESC2006年房顫處理指南中已經(jīng)從嚴(yán)。在高齡房顫患者比例日益增加的今天，應(yīng)用華法林將面臨更加突出的顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　近期Circulation雜志發(fā)表的文章顯示，年齡≥80歲的房顫患者服用華法林第1年的嚴(yán)重出血的發(fā)生率高達(dá)13.1%，而且缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。服用華法林的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于中國(guó)人更加嚴(yán)重，最近的研究顯示，亞洲人服用抗華法林治療顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是白種人的4.06倍。

　　目前我國(guó)房顫患者杭栓治療的狀況并不樂觀，很多高危的患者沒有接受華法林治療，甚至應(yīng)用阿司匹林治療的比例也很低。中國(guó)人服用華法林最佳的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的范圍也缺乏有力的證據(jù)，大量的工作需要開展。華法林抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療條件之下不容忽視；而另一方面有效降低房顫患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)療實(shí)踐的迫切需要，如果房顫的抗凝問題不解決，抗心律失常藥物和控制心室率治療也就失去了立足之本。

　　積極研發(fā)華法林的替代藥物極有前途，幾年來(lái)被寄予極大希望的Ximelagatran因?yàn)樗幬锇踩苑矫娴脑蚬〈钩?，一些新的抗凝藥物正在積極的研發(fā)之中，醫(yī) 學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理例如Rivaroxaban是一種新型的口服的Xa因子抑制劑，Ⅱ期臨床顯示其對(duì)于預(yù)防骨科術(shù)后的深靜脈血栓有效，能否用于房顫的抗凝尚需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

　　Maze術(shù)式——治愈率高，經(jīng)驗(yàn)性探索

　　房顫的根治性治療始于外科領(lǐng)域的探索，迷宮（Maze）手術(shù)已經(jīng)成為外科根治房顫的金標(biāo)準(zhǔn)，Maze手術(shù)可以切除左心耳，這從根本上去除了左房血栓最主要的來(lái)源。Cox等報(bào)道對(duì)行Maze Ⅲ術(shù)的患者隨訪10年，房顫治愈率達(dá)89.4%，左心房收縮功能恢復(fù)率為21%-95%.99％的患者在隨訪期間無(wú)腦卒中發(fā)生。但是Maze手術(shù)具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中死亡率為1.2%-1.8％，高達(dá)7％的患者因出血需要重新手術(shù)，10％-15％需要置入永久性起搏器。手術(shù)效果高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)難以普及，即使是熟練的術(shù)者也需要增加體外循環(huán)時(shí)間1h，很多行器質(zhì)性心臟病糾治手術(shù)的房顫患者因?yàn)轶w外循環(huán)時(shí)間的限制而錯(cuò)失外科根 治房顫的良機(jī)。

　　經(jīng)典迷宮術(shù)式的復(fù)雜性限制了它的廣泛應(yīng)用，為了簡(jiǎn)化手術(shù)，人們對(duì)原來(lái)的術(shù)式進(jìn)行了改良。改良主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①減少手術(shù)切口；②用其它能量消融心房壁代替手術(shù)切口。改良迷宮術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。但除少數(shù)中心外，多數(shù)中心僅在行器質(zhì)性心臟病的糾正手術(shù)時(shí)開展，這就使傳統(tǒng)的外科房顫根治術(shù)不能使大多數(shù)房顫患者受益。

　　微創(chuàng)術(shù)——房顫新生，國(guó)醫(yī)之良機(jī)

　　開胸、體外循環(huán)阻礙了傳統(tǒng)外科在房顫的根治治療中發(fā)揮更大的作用，現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步使房顫的外科治療獲得了新生。

　　利用新的能量方式，通過胸腔鏡輔助下的心外膜肺靜脈電隔離使微創(chuàng)外科手術(shù)成為了一種極具前景的，可以有效應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者的根治性方法。這些技術(shù)對(duì)病人的損傷小，操作精準(zhǔn)而快速，并發(fā)癥少并且療效高。從開胸到微創(chuàng)是外科的重大突破，治療陣發(fā)性房顫的效果相當(dāng)令人滿意。微創(chuàng)外科治療房顫學(xué)習(xí)曲線短，這為我國(guó)廣大的心臟外科醫(yī)生提供了新的發(fā)展契機(jī)，微創(chuàng)外科在我國(guó)很可能將與導(dǎo)管消融并駕齊驅(qū)，為我國(guó)數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的房顫患者帶來(lái)福音。

　　但是微創(chuàng)外科仍處于起步階段，因微創(chuàng)手術(shù)失敗改為開胸手術(shù)比例較高、隔肌功能障礙、氣胸、胸膜粘連、麻醉等問題尚需進(jìn)一步解決，觀念上的原因也限制了房顫患者對(duì)微創(chuàng)外科的選擇。由于10%以上的陣發(fā)性房顫和大多數(shù)的慢性房顫并非肺靜脈起源，僅僅針對(duì)心外膜肺靜脈隔離的微創(chuàng)外科在這些患者中應(yīng)用具有非常大的局限性。

　　導(dǎo)管消融—風(fēng)險(xiǎn)小獲益大，機(jī)遇同挑戰(zhàn)并存

　　早期導(dǎo)管消融根治房顫的臨床實(shí)踐來(lái)自于外科迷宮術(shù)的啟發(fā)，技術(shù)、理念的革新促使房顫根治術(shù)快速發(fā)展。截止2005年，世界范圍內(nèi)房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)為37000例，我國(guó)房顫導(dǎo)管消融例數(shù)在2006年亦突破年度3000例，預(yù)計(jì)2008年將接近年度l萬(wàn)例。目前已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明導(dǎo)管消融治療房顫的成功率顯著高于抗心律失常藥物治療。

　　陣發(fā)性房顫消融試驗(yàn)（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial， APAF）的結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組成功率為86％，藥物治療組為22％，導(dǎo)管消融組發(fā)生l例短暫性腦缺血和1例心包滲出，藥物治療組有23例出現(xiàn)副作用。

　　對(duì)于慢性房顫，來(lái)自O(shè)ral等的一項(xiàng)研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，醫(yī) 學(xué)教'育網(wǎng)搜集整理未服用抗心律失常藥物或未接受導(dǎo)管消融治療的僅4.3％的患者無(wú)房顫發(fā)作，而導(dǎo)管消融組74.0%的患者無(wú)房顫發(fā)作，差異非常顯著。

　　隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥顯著下降。Pappone等報(bào)道該中心8682例環(huán)肺靜脈消融的并發(fā)癥發(fā)生率為：死亡率0、心包滲出0.23%，卒中0.011%、短暫性腦缺血發(fā)作0.05％、心臟壓塞0.08％、心房食管瘺0.012%、肺靜脈狹窄0.

　　在以較小的風(fēng)險(xiǎn)取得最佳獲益的前提下，導(dǎo)管消融對(duì)房顫患者的預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。多項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管消融可以縮小左房直徑，改善心功能，提高房顫患者的生活質(zhì)量。

　　Oral等在一項(xiàng)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)行導(dǎo)管消融的房顫患者，腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生率為1.1%，與沒有房顫的對(duì)照人群相比沒有差異，而且術(shù)后為竇性心律的患者沒有腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生。雖然Oral等的研究并沒有為導(dǎo)管消融成功的患者可以停用華法林提供直接的證據(jù)，甚至26％的患者在導(dǎo)管消融成功以后仍在服用華法林，但是該研究提供的信息表明術(shù)后為竇性心律的患者沒有腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生。

　　Pappone等單中心的經(jīng)驗(yàn)顯示導(dǎo)管消融患者的死亡率與一般人群相似，而顯著低于藥物治療。另一項(xiàng)由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院發(fā)起的比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率＋抗凝作為一線治療的CABANA（Catheter Ablation vs.AntiarrhythmicDrug Therapy for Atrial Fibrillation Trial）研究將為導(dǎo)管消融是否可以降低死亡率提供進(jìn)一步的證據(jù)。在2006年ACC/AHA/ESC房顫指南中導(dǎo)管消融已成為房顫治療的IIa類適應(yīng)證，是一種抗心律失常藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫的推薦治療。

　　房顫導(dǎo)管消融在快速發(fā)展的同時(shí)也受到了一些質(zhì)疑，2007年7月7日紐約時(shí)報(bào)的一篇文章對(duì)導(dǎo)管射頻消融治療房顫的手術(shù)量急速增長(zhǎng)和相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行了報(bào)道，文章指出：“導(dǎo)管射頻消融正在挑戰(zhàn)監(jiān)管者在缺乏長(zhǎng)期有效數(shù)據(jù)支持下的容忍程度”。房顫導(dǎo)管消融沒有經(jīng)過美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準(zhǔn)，雖然這種醫(yī)療行為在美國(guó)也是合法的，但是說(shuō)明目前導(dǎo)管消融治療房顫的安全性和有效性的證據(jù)仍不充分。無(wú)獨(dú)有偶，應(yīng)用最廣的抗心律失常藥物胺碘酮治療房顫也沒有經(jīng)過FDA的批準(zhǔn)。為規(guī)范房顫導(dǎo)管消融，HRS、EHRA、ECAS公布了房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)。該共識(shí)指出房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證主要包括對(duì)Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受的癥狀性房顫患者。醫(yī) 學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（選自《長(zhǎng)城心臟快訊》2007第9期，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生）